Pharmacologic Pearls for End-of-Life Care

symptomhantering vid livets slut

symtomen kontrolleras ofta bäst genom att belysa och behandla deras orsaker. Varje ingripande bör dock överensstämma med patientens preferenser och mål, särskilt i samband med palliativ vård. Om testresultaten omöjligen kan leda till en förändring i hanteringen, är testet inte angivet. Medicinsk hantering av symtom bör följa de palliativa vårdprinciperna för att börja lågt och gå långsamt och behandla effekt eller negativ effekt och erkänna riskerna med polyfarmaci.5

smärta och andnöd

smärta och andnöd behandlas baserat på svårighetsgrad, med stegade ingrepp, främst opioider. Andnöd som kvarstår trots optimal andningsbehandling känns i samma centrala nervsystemstrukturer som smärta och bör betraktas som om det var ”lungsmärta.”Måttlig till svår andnöd och smärta kan behandlas med orala eller parenterala opioider.1,6,7 beprövade icke-farmakologiska strategier bör optimeras.8 med hjälp av en av många validerade skalor kan läkare stödja patienternas ansträngningar att sätta realistiska mål för funktion och smärta eller dyspnea nivåer. Rekommenderade skalor bör omfatta bedömning av intensitet och kvalitet av smärta, såväl som funktion.

skalor som inkluderar en icke-verbal 0 till 10-linje, ansiktsskalor och intensitetsbeskrivande skalor har visat sig vara tillförlitliga hos personer med Mini-mentala undersökningsresultat i genomsnitt så låga som 15,3 av 30.9 för icke-verbala patienter är andra skalor, såsom smärtbedömning i avancerad Demensskala, nödvändiga (Tabell 1).10

Nonopioid smärtbehandlingar bör optimeras; icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, steroider och bisfosfonater är särskilt effektiva för bensmärta.1,4,6 en mängd olika mediciner finns också tillgängliga för neuropatisk smärta, ett ämne utanför ramen för denna artikel.

rädslan för att opioider kommer att påskynda döden är ett olämpligt hinder för deras användning, förutsatt att korrekt dosinitiering och eskalering används.11 opioider är en central del av smärtbehandling i palliativ vård, inklusive behandling av icke-malignant och neuropatisk smärta.12 titrering för effektiv smärtlindring bör vara snabb och konsekvent, med parenterala eller orala kortverkande läkemedel, med doseringsintervall inställda enligt toppeffekter snarare än verkningstid.13

genombrotts dosering måste stå i proportion till den totala 24-timmars dosen av opioider. Det bör vara 10 till 20 procent av den 24-timmars orala morfinekvivalenten (eller 50 till 150 procent av den intravenösa timhastigheten). Ett vanligt fel är administrering av 5 till 10 mg oxikodon (roxikodon) för genombrottssmärta när en patient tolererar höga långverkande doser. Till exempel, om en patient kräver 1000 mg oral morfinekvivalent var 24: e timme, skulle den lämpliga genombrottsdosen vara 60 till 120 mg oxikodon. Genombrottdoser bör behandla oförutsägbara spikar i smärta och förhindra genombrottssmärta när det är förutsägbart, såsom före nödvändig vändning eller överföring. Ökningar av basaldosen bör vara 25 till 50 procent för mild till måttlig smärta och 50 till 100 procent för svår smärta. För att kontrollera symtomen bör genombrottdoser administreras varje gång en ökning av en basdos initieras. Preparat som kombinerar en opioid med acetaminophen, aspirin eller ibuprofen bör undvikas på grund av risken för toxicitet över fastställda dostak för nonopioid.14

många patienter med terminala sjukdomar och deras familjer är ovilliga att börja opioidbehandling på grund av stigma i samband med missbruk. Förberedande försäkran, utbildning av patienten och familjen och användning av termen ”opioider” istället för ”narkotika” hjälper. Om en ihållande invändning görs för att initiera en opioid kan en annan ersättas. Misslyckande av en opioid vid den högsta tolererade dosen kan behandlas genom rotation till en annan opioid. Minska dosekvivalenter med 50 till 75 procent vid rotation av opioider i samband med välkontrollerad smärta för att kompensera för ofullständig korstolerans. Dostak för opioider är varierande och ofta höga. Metadon är bland de svåraste och farligaste att använda, men har fördelar i kostnad och effektivitet. Läkare bör överväga samråd med en palliativ vårdspecialist innan de använder metadon, såvida de inte är bekanta med dess interaktioner, varierande effektduration, biverkningar, unik jämförande styrka med morfin och risk för toxicitet, inklusive QT-intervallförlängning. New Hampshire Hospice och palliativ Vårdorganisationens riktlinjer för opioidanvändning (http://www.nhhpco.org/opioid.htm) ger ett snabbt referenskort som granskar opioidhantering och innehåller equianalgesic-tabeller, riktlinjer för opioidrotation och ett metadon-och morfinnomogram.13

vanliga orsaker till ett partiellt svar eller brist på svar på opioider inkluderar: neuropatisk smärta; social, psykologisk eller andlig smärta; substansanvändningsstörningar; och felaktig tolkning av symtom för smärta, särskilt hos personer som är kognitivt nedsatta.

ibland är aggressiva terapier för smärtkontroll, såsom kirurgi, strålning, regionala nervblock och intra-spinal eller epidural leveransanordningar, lämpliga och nödvändiga när grundläggande åtgärder misslyckas och interventioner överensstämmer med patientens mål.

under hela behandlingen måste läkare utvärdera ”totalt smärtsyndrom” och anpassa behandlingen till orsakerna till smärta så mycket som möjligt, optimera psykologiska, sociala och andliga behandlingar och undvika olämplig farmakologisk hantering av psykosocial eller andlig smärta.

OPIOIDBIVERKNINGAR

illamående och kräkningar, sedering och mentala statusförändringar är vanliga vid opioidinitiering och bleknar oftast inom några dagar. Vid initiering av en opioid kan profylaktisk användning av ett antiemetikum i tre till fem dagar vara effektivt hos den mottagliga patienten.15 ihållande illamående och kräkningar är relaterat till stimulering av kemoreceptorutlösare och kan behandlas med en kombination av dosreduktion, opioidrotation och antiemetika.16 oönskad sedering kan hanteras med lågdos metylfenidat (Ritalin), som snabbt kan avsmalnas när det inte längre behövs.17 allergi mot opioider uppgår vanligtvis till inget annat än sedering eller gastrointestinala biverkningar och kan hanteras förväntat. Lokal urtikaria eller erytem på platsen för en injektion av morfin orsakas av lokal histaminfrisättning och är inte nödvändigtvis ett tecken på systemisk allergi.

förstoppning är en negativ effekt av opioider som inte släcker med tiden (Tabell 2).18 en viktig princip för smärtlindring är att när man skriver opioidrecept måste läkare också skriva order för tarmberedningen. Att öka fiber eller tillsätta tvättmedel (t.ex. former av docusat) är inte tillräckligt. Liksom smärta förhindras förstoppning lättare än behandlas. Starta en konventionell kombination av ett stimulerande laxermedel med ett avföringsmjukmedel (t.ex. senna med docusat) eller osmotiskt medel (t. ex. polyetylenglykollösning ) samtidigt som opioiden.19 Det finns inga goda bevis för att någon regim är överlägsen en annan.20 Polyetylenglykollösningar är lätta att titrera, utan maximal dos; kan ges en gång dagligen; och är särskilt effektiva med tillsats av ett stimulerande medel, såsom senna. Med ökningar av opioiddos eller med andra risker för förvärrad förstoppning (t.ex. förändring i miljö, minskande prestationsstatus), bör den laxerande dosen fördubblas eller behandlingen intensifieras genom att tillsätta ett starkare medel. Dosering kan beställas med notationen” håll för diarre ” eller en stegad handlingsplan kan utvecklas baserat på konsistens och frekvens av avföring. Overflow diarre kan uppstå med fekal impaktion. Patienter som närmar sig döden minskar sitt intag av fasta ämnen, vilket ofta förväntas orsaka upphörande av tarmrörelser. Men 70 procent av avföringens torrvikt består av bakterier, så tarmaktiviteten kan och bör bibehållas för komfort.21

Opioid tarmdysfunktion som inte svarar på aggressiva konventionella läkemedel, avlägsnande av antikolinerga eller andra bidragande läkemedel, lavemang, opioiddosrotation och opioidreduktion kan behandlas noggrant med metylnaltrexon (Relistor).22 Det vänder muopioidreceptor-medierad tarmförlamning utan att korsa blod-hjärnbarriären. I en nyligen branschsponserad fas 3-studie ledde subkutan metylnaltrexon vid 0,15 mg per kg till en tarmrörelse inom fyra timmar hos 48 procent av terminalt sjuka patienter med opioidtarmdysfunktion mot 15 procent med placebo, med en mediantid på 45 minuter till första tarmrörelsen mot 6,3 timmar med placebo.23 en nyare studie fann att en dos på 5 mg var effektiv, men fann inte ett dosrespons över 5 mg.24 Methylnaltrexon är godkänt av US Food and Drug Administration för denna indikation.

toxiska effekter av opioider vid högre dosintervall eller med snabbt eskalerande doser inkluderar former av neuroexcitation, såsom hyperalgesi, delirium och myoklonus.25 en vanlig fallgrop är att förväxla dessa symtom med förvärrad smärta och ytterligare eskalera dosen, vilket kan förvärra neuroexcitation och öka hyperalgesi och därmed förvärra total smärta. Opioidreduktion eller rotation, med tillsats av tillägg för smärtkontroll, indikeras istället. Ketamin (Ketalar) kan vara ett effektivt komplement i svåra fall, men kräver erfarenhet eller samråd.26

oavsiktlig överdosering av en opioid kan vanligtvis hanteras förväntat; men om partiell reversering är nödvändig kan mycket lågdos naloxon (tidigare Narcan) snabbt administreras genom att ge 0,01 – till 0,04 mg (eller 1,5 mcg per kg) intravenös eller intramuskulär bolus var tredje till fem minuter, titrerad till andningsfrekvens eller mental status (blanda en 0,4 mg per mL ampull av naloxon med saltlösning för att göra 10 mL, vilket motsvarar 0,04 mg per mL).27 fortsatt noggrann övervakning är nödvändig eftersom varaktigheten av opioideffekten kan överstiga naloxon.

tarmobstruktion, illamående och kräkningar

mekanisk tarmobstruktion är vanligtvis associerad med ovarian28 och koloncancer.29 om denna orsak är känd eller misstänkt är det acceptabelt att välja att inte gå vidare till invasiv intervention snarast.30 kirurgi eller avluftning av gastrostomi-rörinsättning bör endast genomföras efter noggrant övervägande, på grund av potentiella procedurkomplikationer, brist på bevis för livsförlängning och återfall upp till 50 procent.31 endoskopisk tarmstentning kan vara ett rimligt alternativ för esophageal eller duodenal obstruktion. Standardkonservativa terapier kan inkludera upphörande av oralt intag, övergående nasogastrisk sugning, antiemetika, oktreotid (Sandostatin) och kortikosteroider. Oktreotid hämmar ackumuleringen av intraluminal tarmvätska och kan administreras subkutant eller intravenöst vid 50 till 100 mcg var sjätte till åtta timme och titreras snabbt till effekt.32 Det finns också i en intramuskulär depåform, men denna form kostar mer. Dexametason sex till 16 mg intravenöst dagligen kan lösa en tarmobstruktion orsakad av ödem från gastrointestinal eller äggstockscancer.33 även om det inte finns någon förändring i dödligheten på en månad, bekräftade en granskning av 10 försök att kortikosteroider krymper svullnad runt tumören och kan tillåta återupptagande av oralt intag med återinförande av normal tarmaktivitet (antal som behövs för att behandla = 6).33 avsmalnande kortikosteroider bör inte göras under dessa omständigheter om det inte anges av andra skäl.

ihållande illamående och kräkningar (utan tarmobstruktion) bör undersökas noggrant och behandlingen riktas mot den bakomliggande orsaken, oftast i centrala nervsystemet eller mag-tarmkanalen (tabell 3 och 4).34 om ett läkemedel misslyckas, ersätt ett annat läkemedel från en annan klass. Prometazin (Phenergan), en lugnande antihistamin, är relativt ineffektiv i palliativ vård och överanvänds. Som noterats i en omfattande granskning kan 34 off-label användning av haloperidol (tidigare Haldol), ett billigt antiemetikum, vara minst lika effektivt som ondansetron (Zofran).35 Det används bäst vid lägre doser än för psykos och kan kombineras med andra ingrepp.

DELIRIUM och ”DEATH RATTLE”

upp till 85 procent av patienterna upplever delirium under de senaste veckorna av livet, upp till 46 procent med agitation.36 det manifesterar sig som en plötslig uppkomst av förvärrad mental status med agitation. Detta oroande symptom uppträder ofta hos dem med snabbt eskalerande opioidkrav och kan vara utmanande för alla. Förebyggande kan genomföras hos alla patienter i riskzonen genom att tillhandahålla kontinuitet i vården; hålla bekanta personer vid sängen; begränsa medicinering, rum och personalförändringar; begränsa onödig kateterisering; och undvika begränsningar. Orsaker som polyfarmaci, opioidtoxicitet, urinretention, förstoppning och infektion bör uteslutas. För milda till måttliga fall, tillsätt haloperidol.37 allvarligare terminal delirium kan hanteras med midazolaminfusion eller andra former av sedering. Dessa ingrepp, som i samband med högdosopioider kan inducera ”dubbel effekt” (resultatet av att påskynda döden när avsikten är rent att lindra symtomen), kräver expertis och kan leda till etisk kontrovers.38,39 samråd med en palliativ vårdspecialist rekommenderas när delirium, smärta eller andra symtom verkar vara otänkbara.

när mentala statusförändringar inträffar under dödsprocessen förlorar patienterna förmågan att rensa övre andningsutsöndringar (”dödskrammel”). Icke-farmakologiska ingrepp, såsom positionering för att underlätta dränering och mycket mild främre sugning (inte djup), är ett lämpligt initialt svar. Farmakologiska ingrepp kan inkludera glykopyrrolat (Robinul), skopolamin, oktreotid och oral användning av atropinögondroppar (Tabell 5).40 patienter rapporterar inte att de upplever att dessa ljud är lika oroande som familjemedlemmar eller vårdgivare hittar dem, och utbildning om denna fråga kan vara lika effektiv som positionering och medicinering.41 En randomiserad studie pågår för närvarande och jämför effektiviteten hos olika strategier.