PMC

resultat och diskussion

demografin för de två grupperna var jämförbara. Patienternas medianvikt var 2742 g i Grupp 1 och 2495 g i Grupp 2. Det fanns en prenatal diagnos i båda grupperna baserat på polyhydramnios och detektering av dubbelbubbeltecknet, förutom 3 patienter i Grupp 1 och 1 i Grupp 2 som presenterade en prenatal diagnos för esofageal atresi. Förhållandet mellan man och kvinna var 3/7 i öppen grupp och 2/6 i MIS-gruppen. Medelåldern var 36 veckor för båda. Obstruktionen var preampullär hos 9/10 patienter i Grupp 1 och hos alla 8 patienter i Grupp 2. Flera associerade anomalier sågs hos våra patienter inklusive trisomi 21, hjärtanomalier, anorektala missbildningar (cloaca), pankreatiska anomalier, laryngeal stenos och andra intestinala missbildningar som esofageal atresi och malrotation. Trisomi 21 var den vanligaste anomali som hittades hos 6 av våra patienter (33%). Fyra patienter föddes för tidigt (25%).

de flesta av våra patienter genomgick operation under den första veckan i livet (Grupp 1-intervall: 1-26 dagar; Grupp 2: 1-4 dagar). Alla patienter i båda grupperna med inneboende och yttre obstruktion genomgick diamantformad duodenoduodenostomi utom patienten med duodenal web i Grupp 2 som behandlades med endoskopisk excision av banan. Sjukhusvistelsen var 25 dagar för den öppna gruppen och 13-14 dagar för MIS-gruppen. Kanaliseringen registrerades efter i genomsnitt 8-12 dagar i Grupp 1 och 3 dagar i Grupp 2. Tid till initiering av foder i genomsnitt 3-5 dagar för laparoskopiska procedurer och 10-22 dagar för öppna procedurer och tid till fullfoder i genomsnitt 7-9 dagar respektive 15-25 dagar.

ett transanastomotiskt rör lämnades hos alla patienter i Grupp 1. Det användes för att börja mata och avlägsnas efter 10-22 dagar (tid till initiering av matar). I Grupp 2 dras det nasoduodenala röret som tidigare införts genom anastomosen under synen och efter att den ventrala delen av anastomosen slutfördes pensionerades den och placerades i magen (nasogastriskt rör). Endast i de första patienterna användes det som TAT. I det här fallet gick det i pension efter 5 dagar och användes som nasogastriskt rör. I Grupp 2 som i den öppna användes röret för utfodring. Vi registrerade inte en fördröjning i gastrisk tömning på grund av ocklusion av lumen i MIS-grupppatient. I Grupp 1 hade vi registrerat en längre tid till initial matning och tid till fullt oralt intag med en långsammare minskning av den dagliga volymen av vätskan som återvände från det nasogastriska (NG) röret som var bilious under de första dagarna.

i MIS-gruppen slutfördes alla fall laparoskopiskt och det fanns inga intraoperativa komplikationer. De laparoskopiska procedurerna utfördes av seniorkirurgen och det fanns inga postoperativa läckor, inga missade distala tarmhinder och inga kortvariga/långsiktiga komplikationer. Postoperativ UGI har erhållits i alla fall.

i Grupp 1 (öppen) malrotation hittades hos 2 patienter och cloaca i en annan; i Grupp 2 (MIS) hittade vi inte malrotation, och vi hade esofageal atresi associerad som gastrointestinal missbildning hos en patienter. Med malrotation Ladds procedur utfördes utan särskild svårighet. I dessa serier utförde vi inte Ladds procedur laparoskopiskt, men vi har erfarenhet i vårt centrum för denna procedur i mininvasiv kirurgi.

jämförelse av de två grupperna Genomsnittlig driftstid var 120 min i Grupp 1 och 180-240 min i Grupp 2. Operativ tid som erhölls var den som registrerades av skrubbsjuksköterskan och anestesiologen från initial operativ starttid till slutlig hudstängning. Detaljerade data om operativ tid för laparoskopisk duodenoduodenostomi ensam (dvs exklusive tid för ytterligare procedurer) var inte tillgängliga i alla fall. Längden på postoperativ sjukhusvistelse, tid till initial utfodring och tid till fullt oralt intag var alla statistiskt kortare hos patienter som genomgick en laparoskopisk reparation, Tabell 2.

nyfödda och spädbarn kan kräva en laparotomi för en mängd olika intra-abdominala tillstånd. Kirurger har traditionellt använt öppet tillvägagångssätt för att ta itu med dessa tillstånd, men de senaste framstegen inom mininvasiv kirurgisk teknik har väckt intresse för ett minimalt invasivt tillvägagångssätt för en mängd olika abdominala patologier. Dessa laparoskopiska procedurer har visat sig vara tekniskt möjliga, lika effektiva och kosmetiskt överlägsna.

Duodenal obstruktion, såsom den som härrör från atresi eller webb, är ett av dessa tillstånd som rutinmässigt har korrigerats genom laparotomi och duodenoduodenostomi. Atresi klassificeras i inneboende och yttre form. Den inneboende atresi innefattar följande (grå och Skandalakis): typ I (92%) med en bana bildad av slemhinna och submukosa och en intakt mesenteri; denna typ inkluderar den möjliga varianten av windsock deformitet (membranet är tunt och Långsträckt); typ II (1%): två blinda ändar av duodenum förbundna med en fibrös kort sladd med intakt mesenteri; typ III (7%): de 2 blinda ändarna är helt separerade med en V-formad mesenteridefekt. De yttre formerna representeras vanligtvis av ringformig bukspottkörtel och Ladds band.

den första rapporten om kirurgisk korrigering av DA var av Ladd 1931 med en rapporterad dödlighet på 40% . Under de senaste decennierna har förbättringarna i operativa tekniker och postoperativ vård och framstegen inom neonatal intensivvård, parenteral näring och hantering av associerade anomalier minskat dödligheten till 5-10%, främst relaterat till viktiga hjärtmissbildningar . Flera tekniker har beskrivits för reparation av duodenal atresi. Före mitten av 1970-talet var duodenojejunostomi den föredragna tekniken följt av sida-till-sida duodenoduodenostomi, partiell webbresektion med heineke-Mikulicz typ duodenoplasti och avsmalnande duodenoplasti. Den diamantformade duodenoduodenostomi som beskrivs av Kimura et al. 1990 har blivit standard. De senaste förbättringarna av laparoskopisk utrustning och tekniker har lett till en revolution i kirurgisk vård av spädbarn och barn. Införandet av avancerade laparoskopiska tekniker hos nyfödda har nyligen lett till ett nytt kirurgiskt tillvägagångssätt, laparoskopisk duodenoduodenostomi . De första rapporterna om laparoskopisk reparation av duodenal atresi datum 2001 och 2002, när kort efter varandra Bax et al. och Rothenberg beskrev sin första erfarenhet av detta tillvägagångssätt . Vi återbesökte patienterna med DA som behandlats under de senaste 10 åren och jämförde det öppna och minimalt invasiva (MIS) tillvägagångssättet som beskriver vår tidiga erfarenhet av laparoskopisk duodenoduodenostomi.

användningen av MIS för korrigering av medfödda anomalier har ökat avsevärt under de senaste åren. Förmågan att utföra känslig dissektion och intrakorporeal anastomos har förstorat omfattningen av enheter som kan närma sig. Även om de flesta neonatala tillstånd som uppvisar tarmobstruktion utgör ett svårt problem för laparoskopi på grund av den utvidgade tarmen och begränsade bukhålan, är detta inte fallet i duodenal atresi. Hos dessa patienter dekomprimeras hela små och stora tarmen, vilket möjliggör utmärkt arbetsyta även hos barn med låg födelse (enligt vår kirurgiska erfarenhet av neonatal MIS-tillvägagångssätt) och det finns en utmärkt exponering av det proximala tolvfingertarmen. Laparoskopet hjälper till att uppnå en förstoring av det operativa intra-abdominala fältet och följaktligen en exakt anastomos även i tarm med en diameter mindre än 5 mm. Bristen på distal tarmmanipulation och förmodligen den mest declivösa anastomosen verkar resultera i en kortare ileus och tidigare initiering av flöden som beskrivs i en ny rapport från Spilde et al. . De jämförde laparoskopisk och öppen inställning till medfödd duodenal obstruktion och visade signifikant kortare tid till initiering av flöden, tid till full matning och postoperativ sjukhusvistelse i deras laparoskopiska grupp.

enligt vår erfarenhet (inte bara begränsad till nyfödda med CDO) och när det gäller patientresultat fann vi att det laparoskopiska tillvägagångssättet för cdo-reparation resulterade i betydligt kortare postoperativ sjukhusvistelse, kortare tid till initial utfodring och kortare tid till fullt oralt intag. Jämförelse av laparoskopiska och öppna procedurer (som föreslagits av flera författare) dessa minskningar kan hänföras till mindre hämning av tarmfunktionen och en förkortad ileus relaterad till laparoskopisk tillvägagångssätt jämfört med den öppna operationen . Vi registrerade också i MIS-gruppen, jämfört med öppen grupp, en snabbare minskning av den dagliga volymen av vätskan som återvände från det nasogastriska (NG) röret, vilket inte längre var bilious i naturen. Vi ansåg detta tecken en direkt indikation på en förkortad ileus. Dessutom postoperativ ugi kontraststudier, används rutinmässigt för att utvärdera för anastomotiska läckor, hjälp i denna hantering leder oss att ta bort NG rören efter kontraststudien visar ingen läcka och kontrast progression genom anastomos. I denna rapport var medeltiden för att avlägsna röret för den laparoskopiska gruppen 5 dagar med initial matningsstart vid 6-12 timmar senare. De senaste behandlade fallen visade emellertid en förväntan på början av näring under den tredje postoperativa dagen, även före den radiologiska studien.

en rapporterad nackdel med det laparoskopiska tillvägagångssättet, som beskrivs i rapporterna efter den första av Rothenberg 2002, var den postoperativa läckan efter konventionella suturtekniker, som ansågs oacceptabla. Av denna anledning introducerades U-klippen för att utföra anastomosen laparoskopiskt . Alla våra Fall, 7 har utförts som beskrivs också av Kay et al. med konventionella suturtekniker utan observerade läckor med både en löpande och avbruten suturlinje utan komplikationer. Under proceduren mobiliserar vi den andra och tredje delen av duodenum på ett adekvat sätt med en ”no touch”-teknik så mycket som möjligt för att möjliggöra en spänningsfri diamantformad duodenoduodenostomi, vilket minskar risken för läckage.

i vår serie inkluderade vi en patient med en klar duodenal web (associerad med esofageal atresi). Hos denna patient försenades diagnosen duodenal obstruktion efter thorakoskopisk reparation av esofageal atresi och genomgick endoskopisk resektion av banan , Figur 6.

en annan möjlig nackdel med mininvasiv metod är den svåra utvärderingen av den distala tarmen för att diagnostisera annan associerad Tarmatresi. Under öppna förfaranden traditionellt är det obligatoriskt att inspektera visuellt tarmen för distala atresic / hindras segment. På detta sätt är interna banor svårare att se. När tvivel på en webb är hög är praxis att införa tarmen med saltlösning för att bekräfta eller inte hindret. Vad vi kan bekräfta, enligt vad som beskrivs av andra rapporter, är att trots den minskade möjligheten att upptäcka distal atresi (extremt låg, <2%) , om tiden tas laparoskopiskt för att köra tarmen, som dekomprimeras, kan endast typ i-atresi (web) missas. Att införa tarmen med saltlösning är svårare att utföra laparoskopiskt (vi utför det inte rutinmässigt) men vi ansåg att fördelarna med MIS-tillvägagångssätt är större och mer signifikanta än denna lilla risk. I vår studie vi i både laparoskopiska och öppna tillvägagångssätt registrerade vi inte någon förekomst av blödning, behov av omvandlingar eller läckage; endast ett fall av strikturbildning i öppen grupp. Uppföljningen av vår serie för laparoskopisk grupp varierar från 6 år till 6 månader. Denna grupp, enligt oss, representerar inte en stor serie, men sällsyntheten hos medfödd anomali (CDO) är sådan att vi kan bekräfta effektiviteten av laparoskopisk procedur trots rapporter som beskrev hög läckagehastighet och andra komplikationer. Våra resultat tyder på att laparoskopisk duodenoduodenostomi är säker och effektiv hos kirurger med tillräckliga laparoskopiska färdigheter.