3. Diskussion
hicka kan utvecklas-även utan specifik underliggande sjukdom-från stimulering av nervgrenar ovanför vagus eller membran. Mageutvidgning orsakad av överdriven ätning, kryddig mat, flytande konsumtion, intag av luft eller stressrelaterade faktorer (dvs. ångest) kan vara bidragande. Ihållande hicka kan uppstå av psykologiska eller idiopatiska orsaker, men är mest förknippade med underliggande sjukdomar. Dessa inkluderar lesioner i centrala nervsystemet eller tumörer, esofagit, magexpansion, ileus, infektion och stimulering av det perifera nervsystemet i huvud och nacke, bröst eller buk på grund av operation eller andra procedurer. Med andra ord kan alla händelser som leder till stimulering av vagusnerven orsaka hicka. Även om en bestämd patofysiologisk mekanism för hicka ännu inte har upptäckts, baserat på tidigare studier, tros det att hickreflexbågen spelar en viktig roll.
hickreflexbågen består av afferenta, centrala och efferenta lemmar. Den afferenta lemmen inkluderar vagusnerven, frenisk nerv och den sympatiska kedjan i nedre bröstet (T6–T12). Den centrala lemmen-omgiven av hjärnstammen, mellanhjärnan, retikulär bildning och hypotalamus – förbinder de afferenta och efferenta lemmarna. Den efferenta lemmen består av phrenic nerv (C3–C5), anterior scalene muskel innervation (C5–C7), återkommande laryngeal nerv (förgrening från vagusnerven i glottis) och accessoriska nerver som leder till de interkostala musklerna (T1–T11). Under förhållanden som stimulerar reflexbågen kan patienten uppleva ihållande hicka. Hansen och Rosenberg rapporterade att patienter ofta utvecklade hicka inom 1 till 4 dagar efter bukoperation, och att ihållande postoperativ hicka kunde utvecklas om en patient upplevde stimulering eller expansion av magen, en metabolisk störning, elektrolytobalans, subfren abscess eller infektion nära reflexbågen (dvs lunginflammation). Patienterna utvecklade i detta fall hicka inom 4 dagar efter operationen, vilket tyder på att direkt skada eller morfologiska förändringar i magen på grund av operation kan ha stimulerat den afferenta lemmen i hickreflexbågen och orsakat ihållande hicka. För patienten med förvärrade symtom efter mat eller vattenförbrukning kan expansion av matstrupen eller magen vara den främsta bidragsgivaren.
behandling av ihållande hicka är ospecifik. Nonfarmakologiska behandlingar involverar stimulering och undertryckande av vagusnerven, med tunglyftning, intag av högkoncentrerat sockervatten, stimulering av struphuvudet, kompression över ögongloben eller halspulsådern, en valsalva-manöver och andning. Farmakologiska behandlingar inkluderar antikonvulsiva medel (dvs fenytoin, karbamazepin och valproinsyra), gamma-aminosmörsyraanaloger (dvs baklofen och gabapentin) och dopaminreceptorantagonister (dvs haloperidol, metoklopramid och klorpromazin). Om dessa misslyckas kan nervblockeringsprocedurer och kirurgiska behandlingar utföras. Ändå garanterar ingen behandlingsmetod fullständig botemedel för majoriteten av patienterna.
även om verkningsmekanismen för SGB hos våra patienter med ihållande postoperativ hicka är oklar, föreslås vissa potentiella mekanismer. Först kan SGB ha blockerat den sympatiska nerven i den afferenta lemmen i hickreflexbågen, vilket effektivt kan ha lindrat symtomen. SGB orsakar blockad av de nedre eller övre cervikala vertebrala sympatiska nerverna genom perineural injektion av lokalbedövning, med spridning av anestetiken i närliggande strukturer för att inducera cervicothoracic denervation. Thoracic sympatiska nervfibrer som härrör från ryggmärgen kommer in i den sympatiska nervgrenen som leder till hjärnan genom cervicothoracic ganglion, och SGB kan ha blockerat denna väg. Mekanismen liknar den för thorax epidural nervblock, som används för att blockera den afferenta lemmen i hickreflexbågen. För det andra kan SGB ha påverkat den centrala delen av hickreflexbågen för att lindra symtomen. Mekanismen liknar den för SGB för behandling av ansiktsspolning, Komplext regionalt smärtsyndrom och posttraumatisk stressstörning. Nivån av nervtillväxtfaktor (NGF) i hjärnan ökar som svar på akut eller kronisk stress. NGF diffunderar tillbaka mot cervicothoracic ganglion och främjar tillväxt av sympatiska nervterminaler. Följaktligen ökar nivån av norepinefrin (NE) i hjärnan, vilket inducerar olika sjukdomar. SGB verkar mot denna mekanism och minskar nivåerna av NGF och NE för att lindra symtomen. Denna mekanism är förknippad med effektiviteten av akupunkturbehandling för hicka. När patienter med ihållande hicka behandlades med akupunktur förändrades sekretionsmönstret för neurotransmittorer och neurohormoner (dvs. ne, Gamma-aminosmörsyra (GABA) och serotonin i hjärnan). Den centrala delen av hickreflexbågen påverkas av neurotransmittorer i hjärnan, och kontroll av neurotransmittorerna i hjärnan av SGB kan ha lindrat ihållande hicka. För det tredje kan SGB ha påverkat den efferenta lemmen i hickreflexbågen inklusive freniska nerver (C3–C5) och främre scalene muskel innervation (C5–C7). Ganglierna i de sympatiska nervstammarna är sammankopplade och detta komplex är anslutet till ryggradsnerven genom grå rami communicantes. Därför kan blockad av den cervicotoraciska sympatiska ganglionen ha påverkat den freniska nerven och den främre skalenmuskelinnervationen som är ansluten till ryggmärgen.
i denna fallrapport utförde vi SGB med en blind metod och injicerade en relativt större mängd lokalbedövning jämfört med den som användes vid ultraljudsstyrd injektion. Kapral et al fann att ultraljudsstyrd SGB, jämfört med blindtekniken, använde en lägre volym lokalbedövningsmedel (5 mL snarare än 8 mL). Vänster SGB föredrogs av utövare. En gång rätt SGB utfördes, eftersom patienten kände sig obekväm för vänster sida. Det injicerade läkemedlet spred sig till vagusnerven och kan ha orsakat direkt blockad av närliggande phrenic nerver, främre scalene muskel innervation och återkommande laryngeala nerver, följaktligen stoppa hicka hos dessa patienter. Patienterna upplevde emellertid inte typiska symtom som kan uppstå efter phrenic nerv eller återkommande laryngeal nervblockad (dvs hes röst eller obehag under andning), vilket tyder på att ovanstående scenario är en osannolik förklaring.
Sammanfattningsvis bör ytterligare studier utföras för att klargöra verkningsmekanismen för SGB. Förfarandet är emellertid en bekväm, säker och effektiv metod som kan övervägas parallellt med andra behandlingar för ihållande hicka. Kliniker bör vara medvetna om den negativa effekten av ihållande hicka på livskvaliteten och bör vid behov tillhandahålla adekvat och aktiv behandling.