PMC

Fallpresentation

en 51-årig manlig patient, som arbetade som administrativ assistent, rapporterade en asymptomatisk lesion på femte högerfingret med fem års utveckling. Lesionen presenterades ursprungligen som små papler, följt av skalning. Han förnekade andra hud – / slemhinneskador, lymfadenopati, minskad känslighet, parestesi eller klåda samt associerade systemiska manifestationer.

före samråd hade patienten fått upprepade recept för topikala kortikosteroider i tidigare utvärderingar i olika kliniska centra, utan tecken på förbättring. Han hade inga komorbiditeter, nekade exponering för kemikalier eller frätande medel och hade ingen kronisk droganvändning. Hans arbetsverksamhet var huvudsakligen relaterad till att skriva. Under anamnesis, efter att ha insisterat på patientens historia av exponering för agenter, avslöjade han att han under fritiden brukade ta hand om ett hemakvarium.

vid fysisk undersökning hade han en härdad och grovbrun erytematös plack, med en röd-honungsfärgad scab, på dorsum av det femte högra fingret. Lesionen påverkade inte nageln (Figur 1). Inga palpabla lymfnoder hittades i övre extremiteten och/eller höger axillärregion.

vi övervägde främst följande hypoteser: Mycobacterium marinum infektion, kontaktdermatit och kromomykos. Skadorna kan också indikera kutan tuberkulos, sporotrichos, kromoblastomykos, leishmaniasis, verruca vulgaris, sarkoidos, främmande kroppsgranulom, tuberkuloid spetälska, kattskrapsjukdom, psoriasis eller lichen planus hypertrofisk. Således var histopatologi och vävnadsodling grundläggande för diagnosnoggrannheten.

akvariegranulom är en ovanlig och underrapporterad sjukdom. Den uppskattade förekomsten är 0,04 till 0,27 per 100 000 invånare . Det tillhör en grupp atypiska mykobakterier som orsakas av syrafasta baciller (AFB), med undantag av M. tuberculosis och M. leprae. M. marinum beskrevs först 1926 som dödsorsaken för marina fiskar i ett akvarium i Philadelphia (USA). 1951 erkändes det som den patogen som är ansvarig för mänskliga kutana lesioner av simmare i Sverige .

M. marinum är en miljö opportunistisk mykobakterier som producerar gula pigment när de utsätts för ljus (fotokromogena) i lämpliga mediumkulturer. Den har en långsamt växande (mellan 2 och 8 veckor) vid temperaturer från 30 C till 37 c (86 F till 98,60 f) och lever i vattenmiljöer, särskilt i saltvatten och akvarier eller pooler . Detta mycobacterium kan infektera kallblodiga djur som sköldpaddor, amfibier och ormar, vilket orsakar kronisk systemisk infektion hos fisk . Död fisk kan också tjäna som reservoarer .

ibland orsakar patogen granulomatösa lesioner på den mänskliga huden. Sjukdomen förekommer oftare hos individer som utsätts för vattenmiljöer genom arbetskraft eller fritidsaktiviteter . Infektionen har ingen könsförkärlek och dominerar under andra och tredje decennierna av livet, perioden med störst yrkesexponering .

M. marinum utvecklas vanligtvis efter mindre trauma eller kontakt med fisk och/eller deras reservoarer . Incidensen är likartad mellan immunkompetenta och immunkompromitterade patienter, men de kliniska resultaten är olika . Det utvecklar vanligtvis erytematösa knölar på ympningsstället, med en grov och ibland verrucous yta, som kan bli en plack och sår, eller följa lymfbanan i en sporotrichosliknande aspekt . Sjukdomsförloppet är indolent, med fall av spontan läkning hos en immunkompetent person som rapporterats efter två till tre års utveckling . Sällan påverkas intilliggande strukturer som ben och leder, vilket orsakar osteomyelit, tenosynovit, bursit och artrit .

i den aktuella fallrapporten utförde vi en biopsi, som avslöjade pseudokarcinomatös epitelhyperplasi med kronisk granulomatös inflammatorisk reaktion av tuberkuloidmönster, med fokus på fibrinoidnekros och frånvaro av syrafasta baciller (He och Fite-Faraco-fläck) (Figur 2).

histopatologiska fynd av mycobacteriosis består vanligen av en suppurativ och granulomatös process i dermis, med parakeratos, akantos och sårbildning i epidermis . Pseudokarcinomatös hyperplasi kan också förekomma. Endast i några få fall ses baciller, även med speciella fläckar som periodisk syra-Schiff-fläck (PAS) och Fite-Faraco, exceptionellt hos immunkompromitterade patienter . Granulomatös inflammation finns oftast i M. marinum-infektioner än andra icke-tuberkulösa mykobakterier; kaseationen är frånvarande, men där fibrinoidnekros . Således erhålles bekräftelse vanligtvis genom odling och polymeraskedjereaktion (PCR) – test .

i förevarande fall var mykobakteriekulturen i L. marinum (Figur 3) och PCR-restriktionsenzymanalys (pra) av hsp65 var ett tecken på M. marinum infektion .

diagnos av denna infektion misstänks främst av klinisk historia, yrkesbakgrund och livsstilsvanor. Även om histopatologi är viktig i differentialdiagnosen, utförs bekräftelsen genom kultur på L. Nya studier har visat att PCR kan bli ett snabbt, känsligt och specifikt diagnostiskt verktyg för en mer omfattande metod. Det bör dock tolkas med försiktighet, eftersom falska positiva är möjliga . PRA-hsp65 är en snabb och mycket tillförlitlig metod för identifiering av icke-tuberkulösa mykobakterier. I denna molekylära metod förstärks ett fragment av hsp65-genen med PCR och analyseras sedan genom restriction digest; detta snabba tillvägagångssätt ger löftet om exakt, kostnadseffektiv Art identifiering .

efter diagnosen behandlades patienten med klaritromycin (1 g/dag) i tre månader, vilket resulterade i regression av lesionen (Figur 4). M. marinum är i allmänhet känslig för flera antibiotika . På grund av avsaknaden av bättre bevis finns det dock ingen standardbehandling som rekommenderas, med bevisad effekt och effektivitet. I allmänhet är stammar av M. marinum mottagliga för antituberkulösa läkemedel och vanliga antibiotika (såsom kinoloner, tetracykliner, makrolider, aminoglykosider etc.). Dessutom kan monoterapi eliminera kutana infektioner framgångsrikt. Behandlingsfel är vanligtvis relaterat till djup struktur involvering eller olämpliga terapier .

vid ytliga hudinfektioner används klaritromycin, minocyklin, doxycyklin och trimetoprim-sulfametoxazol som monoterapi . Ciprofloxacin och doxacycline har visat effektivitet i vissa rapporter . En kombinerad terapi med två eller flera läkemedel (t .ex. rifampicin associerad med etambutol) kan krävas på grund av läkemedelsresistens.

vid svåra infektioner, inklusive de med en sporotrichosliknande fördelning, har en isolerad kombination av rifampicin och etambutol rekommenderats . I fall av osteomyelit och / eller associerad artrit, föreslår vissa författare behandling med klaritromycin och etambutol, med eventuell tillsats av rifampicin . Andra forskare föreslår tillsats av levofloxacin när det finns misstankar om andra atypiska infektioner, eller i fall av intolerans och/eller allergi mot förstahandsläkemedel .

behandlingen ska ges i minst sex veckor upp till 12 månader, beroende på den kliniska utvecklingen av lesionen . I fall som inte svarar kan amikacin vara ett bra alternativ, ordinerat i låga doser, för att minska riskerna för biverkningar .

resektion och debridering av lesionen rekommenderas i allmänhet inte och indikeras endast i fall som är eldfasta mot behandling med antibiotika . Vissa studier visade försämring av tillståndet om det utförs . Uppenbarligen kan ingreppet indikeras som en tilläggsbehandling i fall av vävnadsnekros och septisk artrit, vilket underlättar effekterna av antibiotika . Kryoterapi, laser och fotodynamisk terapi har rapporterats som effektiva behandlingsalternativ, men det finns få studier som utvärderar effektiviteten hos dessa metoder .

vi har valt att starta behandling med klaritromycin, eftersom patienten var frisk, immunkompetent, kognitivt kapabel och med en väl lokaliserad lesion. Vi följde framstegen med månatliga öppenvårdsbesök. Han hade ett bra kliniskt svar med monoterapi: lesionen visade involution under den andra behandlingsmånaden.