kirurgisk behandling
Duval var banbrytande för att behandla smärtan vid kronisk pankreatit med kirurgiska medel på 1950-talet med trans-duodenal sphincteroplasty och med kaudal pankreato-jejunostomi (Duval-proceduren). Resultaten av denna procedur var fyllda med varierande och vanligtvis dåliga resultat, kanske bara hjälpa några av de patienter med sann återkommande akut pankreatit. Ett mer omfattande dräneringsförfarande, lateral pankreatojejunostomi, beskriven av Puestow och Gillesby och därefter modifierad av Partington och Rochelle, applicerades på delmängden av patienter med dilaterad huvudpankreatisk kanal och blev den första kirurgiska behandlingen som allmänt anses vara effektiv för smärta i denna sjukdom. Vid den tiden hindrades emellertid dess tillämpning eftersom det inte fanns något sätt att bestämma preoperativt om en patient med kronisk pankreatit hade de dilaterade kanalerna som krävdes för denna procedur eftersom varken ERCP eller CT var tillgängligt fram till 1970-talet. Vid utforskning användes således ett intraoperativt pankreatogram för att välja vem som skulle vara kandidater för lateral pankreatojejunostomi. I de utan dilaterade kanaler var de återstående alternativen att utföra en sfinkteroplasti (som till stor del övergavs på grund av dess misslyckande) eller att inte göra något längre. På 1960-talet började kirurger utföra pankreatiska resektioner för kronisk pankreatit, initialt distala pankreatektomier (med dåliga resultat) och senare distala subtotala (95%) resektioner, som var relativt mer effektiva för smärta, men gjorde de flesta patienter diabetiker. Proximala resektioner av bukspottkörteln (dvs. Whipple-procedurer) tillämpades inte allmänt förrän på 1980-talet, då den tillhörande operativa sjukligheten och dödligheten sjönk väsentligt.
patienter vars smärta kvarstår trots aggressiv icke-invasiv behandling bör genomgå endoskopisk retrograd pankreatografi för att definiera kaliber och morfologiska egenskaper hos deras bukspottkörtelkanaler. Beroende på befolkningen som studeras kan upp till hälften av dessa patienter ha dilaterade kanaler, ofta med områden av striktur – ” kedjan av sjöar ”eller” pärlsträng ” utseende; resten har antingen kanaler av normal kaliber (2 till 4 mm i diameter) eller små kanaler som kan sakna sidogrenar-”trädet på vintern” utseende. Kanaler större än 8 mm i diameter kan framgångsrikt dekomprimeras genom ett internt kirurgiskt dräneringsförfarande, såsom en longitudinell pankreaticojejunostomi (det modifierade Puestow-förfarandet), men mindre kanaler är inte mottagliga för intern kirurgisk dränering eller resektion.
liksom de flesta kirurgiska ingrepp som för närvarande används, blev de för kronisk pankreatit gradvis en del av armamentariet utan att genomgå rigorösa tester och jämfördes aldrig mot medicinsk behandling eller ingen behandling. De allra flesta patienter opereras fortfarande när de fortsätter att ha svår smärta trots medicinsk behandling. Det finns mycket få kontrollerade studier i den kirurgiska litteraturen om denna sjukdom. De två randomiserade kontrollerade studierna som jämför kirurgi med endoskopisk terapi diskuteras i avsnittet endoskopisk terapi. Kirurgiska alternativ inkluderar dekompression / dräneringsoperationer, pankreatiska resektioner och denerveringsprocedurer. Liksom vid endoskopisk interventionell terapi har objektiva överförbara kriterier för behovet av kirurgisk ingrepp inte utvecklats eller överenskommits.
dekompression / dräneringsoperationer: för närvarande har den ultimata rollen för dessa olika invasiva metoder för behandling av patienter med storkanal, symptomatisk kronisk pankreatit inte fastställts. Med tanke på den information som finns tillgänglig för närvarande rekommenderar de flesta läkare longitudinell pankreatikojejunostomi för patienter med smärta och dilaterade kanaler. Denna operation kan också fördröja utvecklingen av exokrin och endokrin insufficiens. Kirurgisk dekompression av den obstruerade huvudpankreatiska kanalen var länge guldstandarden. Dräneringsprocedurer idag är oftast sida vid sida pankreaticojejunostomi. Denna speciella procedur bevarar parenkymal funktion. Longitudinell pankreatikojejunostomi används också baserat på konceptet duktal obstruktion leder till distans och att detta i sin tur ger upphov till smärta och därför bör gynnas om kanalen utvidgas. Ebbehoj et al kunde visa ett samband mellan graden av smärta och intrapankreatiskt tryck. Pankreatiskt tryck mättes med en perkutant placerad nål preoperativt, postoperativt och ett år efter dränering av bukspottskörteln. Patienter vars tryck minskade efter operationen och förblev lågt var smärtfria, medan de med återkommande smärta hade ökat trycket.
teoretiskt kan varje procedur som förbättrar dränering, antingen genom att förbättra flödet i jejunum eller mage, förväntas lindra smärta. Pankreatisk decom-pression resulterar i omedelbar och varaktig smärtlindring i en hög andel (80% -90%) av patienter med alkoholfri kronisk pankreatit. Dessa förfaranden har varit mindre framgångsrika med alkoholisk kronisk pankreatit med smärtlindring i genomsnitt 60%. Även om tidiga goda resultat också har rapporterats efter en lateral pankreaticojejunostomi hos patienter med alkoholisk pankreatit, när dessa patienter följs i 5 år fortsätter endast 38% -60% av dem att vara smärtfria. Dessa operationer är baserade på närvaron av en allmänt utvidgad huvudpankreatisk kanal (vanligtvis tagen som > 6 till 7 mm) och antagandet att de utvidgade kanalerna innebär ett onormalt högt tryck i kanalsystemet och i bukspottkörtelparenkymen. Den operation som oftast utförs är en variant av Puestow-proceduren, som faktiskt är Partington-Rochelle-modifieringen (lateral pankreaticojejunostomi).
många av studierna av lateral pankreatisk-duodenektomi finner att kortvarig smärtlindring uppnås hos cirka 80% av patienterna och att operationen kan utföras med mycket låg sjuklighet och dödlighet (0% -5%). Även om de kortsiktiga studierna lyser ett positivt ljus på proceduren, visar långsiktiga uppföljningsstudier att smärta inte ovanligt återkommer. När tiden går, återkommer smärta, kanske relaterad till progression av bukspottskörteln och fibros. Smärtlindring i mer än två år uppnås hos endast 60% av patienterna. Strategier för bärgning hos patienter med ihållande eller återkommande smärta efter dräneringsförfaranden inkluderar göra om eller utvidga pankreatojejunostomi och resektion förfaranden. Av patienter som genomgår dräneringsprocedurer i bukspottkörteln kräver 25% -66% samtidig gall-eller magdränering på grund av funktionellt signifikant obstruktion av gallkanalen eller tolvfingertarmen. Biliär eller duodenal strikturer har rapporterats vara mer sannolika hos patienter med storkanalsjukdom än hos deras motsvarigheter utan utvidgade kanaler.
det enda rapporterade försöket att jämföra dränering av bukspottskörteln utan ingrepp i hanteringen av smärta är Nealon och Thompson. I en serie av 143 patienter med kronisk pankreatit uppnådde 85% av de 87 patienterna som behandlades med pankreatisk kanaldekompression smärtlindring, medan smärtan minskade spontant hos endast 1, 3% av de 56 icke-operativa patienterna. Studien var inte randomiserad, men det huvudsakliga kriteriet för att bestämma kandidatur för operationen var närvaron av en dilaterad bukspottkörtelkanal. Således, vad studien faktiskt rapporterar är resultatet av pankreatojejunostomi hos patienter med dilaterade kanaler kontra naturhistoria hos patienter med kronisk pankreatit och ingen kanalutvidgning. Studien fann också att försämring av bukspottkörtelfunktionen var långsammare hos sina patienter med dilaterade kanaler än hos de med små kanaler. Även om denna effekt tillskrevs av utredarna till det skydd eller lättnad som det kirurgiska dräneringsförfarandet ger, orsak och effektförhållandet är osäkert på grund av skillnaderna i patientpopulationen.
konsensus, om än baserat på bevis från samlade erfarenheter, säger att dekompression i bukspottkörtelkanalen via lateral pankreatojejunostomi (en operation av Puestow-typ) kan åstadkommas med låg associerad sjuklighet och dödlighet och att smärtlindring kommer att uppnås hos majoriteten av patienterna. För de flesta erfarna bukspottkörtelkirurger är det det föredragna kirurgiska behandlingsalternativet hos patienter vars huvudsakliga bukspottkörtelkanal mäter 6 mm eller mer på grund av dess enkelhet, säkerhet och fördelar, inklusive fördelen att återstående bukspottkörtelvävnad och funktion åtminstone inte äventyras ytterligare av förlust från resektion.
dränering av pankreatiska pseudocyster ger en annan form av pankreatisk dekompression i samband och även i kontinuitet med en lateral pankreatojejunostomi när huvudkanalen också utvidgas. Upp till 39% av patienterna som genomgår lateral pankreaticojejunostomi har bevis på pseudocysts sjukdom vid operationen. Pseudocyster finns hos cirka 25% av patienterna med kronisk pankreatit och har en mycket lägre frekvens av spontan upplösning än de som är en följd av en attack av akut pankreatit. De kan vara källan till smärta som inte kan skiljas från den underliggande kroniska pankreatit. I en studie resulterade kirurgisk dränering i fullständig kortvarig smärtlindring hos 96% av 55 patienter och 53% förblev smärtfria efter en medianuppföljning på 11 år. Endoskopisk dränering av pseudocyster i magen eller tolvfingertarmen kan vara ett alternativ, särskilt hos patienter som inte har associerad kanalutvidgning. Studier som direkt jämför kirurgisk med endoskopisk dränering av pseudocyst saknas.
det bör också nämnas att det finns många variationer av de tidigare nämnda operationerna. Frey et al kombinerade en kärna ur bukspottkörtelhuvudet med en lateral pankreaticojejunostomi. I sin serie var smärtlindringen efter 5 år fullständig eller förbättrad i 87% av fallen. Det finns också en randomiserad serie patienter som jämför Beger – och Frey-proceduren, utan skillnad i minskning av smärta, men mindre sjuklighet med Frey-proceduren.
Resektionsförfaranden: den terapeutiska principen för resektion baseras på antagandet att smärta vid kronisk pankreatit främst orsakas av inflammation. Denna inflammation blir då nidus för kvalitativa och kvantitativa förändringar av nervfibrer. Detta ses särskilt i det kliniska scenariot med normala kanaler och massor i bukspottkörteln. Trettio procent av patienterna med kronisk pankreatit utvecklar inflammatorisk utvidgning av bukspottkörtelhuvudet med efterföljande obstruktion av bukspottskörteln, och ibland också av den gemensamma gallkanalen och tolvfingertarmen. I dessa fall har en pankreatikoduodenektomi,” Whipple-procedur”, varit det valda förfarandet under lång tid, eftersom det ger rimligt effektiv smärtlindring. Dessa resektioner har emellertid både omedelbar postoperativ sjuklighet och långvarig sjuklighet. Insulinberoende diabetes mellitus har en ökning av förekomsten från 20% preoperativt till 60% under de följande åren. Postgastrektomi komplikationer försämrar också signifikant från den totala livskvaliteten. Den långsiktiga dödligheten och livskvaliteten efter denna procedur hos patienter med kronisk pankreatit har inte alltid varit uppmuntrande, och i vissa studier nedslående. Distal pankreatektomi ensam hade dåliga resultat såvida inte sjukdomen till stor del är begränsad till körtelns kropp och svans, t.ex. med en ocklusion av mitten av bukspottkörtelkanalen eller med en pseudocyst i svansen. Däremot kommer resektion av bukspottkörtelhuvudet genom antingen en konventionell eller pylorusbevarande pankreatikoduodenektomi att ge smärtlindring hos upp till 85% av patienterna, även om sjukdomen sträcker sig in i den distala bukspottkörteln. För att hantera dessa oönskade konsekvenser av Whipple-proceduren vände sig kirurger till pylorusbevarande pankreatikoduodenektomi (PPPD) och ”Beger-proceduren”. Russel, när han studerade resultaten av bevarande av duodenum i total pankreatektomi jämfört med de för standard pankreatikoduodenektomi, fann ingen skillnad i smärtlindring mellan resultaten av de två operationerna. Han noterade att 13 (14%) av de 32 fortfarande hade svår smärta efter duodenum som bevarade total pankreatektomi, och att sex krävde stora analgetika. De påstådda fördelarna med bättre postoperativ näringsstatus och glukoskontroll i duodenumbevarande förfarande behandlades i två randomiserade studier.
Frey och Amikura har nyligen rapporterat en kirurgisk modifiering som kombinerar avlägsnande av en del av det främre segmentet av bukspottkörtelhuvudet med longitudinell kanalanastomos till jejunum. En randomiserad studie fann liten skillnad mellan Frey-proceduren och tolvfingertarmen-bevarande resektion av bukspottkörtelhuvudet som beskrivs av Beger och Buchler.
anmärkningsvärt under de senaste åren har varit den mycket låga operativa sjukligheten och dödligheten i bukspottskörtelresektion, vilket kan vara en orsak till att det större antalet patienter med godartad sjukdom hänvisas till kirurgisk behandling. I en ny serie av 231 pankreatiska resektioner, den vanligaste indikationen var kronisk pankreatit, var den operativa dödligheten 0,4%. McLeod et al studerade morbiditeten hos Whipple-operationen. Även om studien fokuserade på resektioner för neoplasmer, avser observationerna också de för kronisk pankreatit och visar tillfredsställande matsmältning, viktunderhåll och aktivitetsnivå hos de allra flesta patienter. En studie av livskvalitet efter bukspottskörtelresektioner fann att diabetes och dess komplikationer hade störst negativ inverkan på vardagens välbefinnande.
Distal pankreatektomi har en mycket begränsad roll vid hantering av smärta, och endast hos patienter med icke-dilaterad bukspottkörtelkanal och pseudocyster som involverar bukspottkörteln verkar denna procedur vara associerad med ett bra resultat. Keith et al, analyserade resultaten av 80% distal pankreatektomi, pankreatikoduodenektomi och total pankreatektomi. Efter en genomsnittlig uppföljning på 5 år, 9 år respektive 6 år fann han att fyra av fem patienter efter pankreatikoduodenektomi krävde narkotika. Tretton av 32 patienter hade fullständig smärtlindring efter 80% distal pankreatektomi. Slutligen är total pankreatektomi vanligtvis reserverad som en sista utväg efter en misslyckad partiell pankreatisk resektion.
resektion av bukspottskörtelvävnad resulterar i förlust av viss exokrin och endokrin funktion och ökar möjligheten eller påskyndar uppkomsten av fettmalabsorption och diabetes. Medan endast 20% av normal bukspottkörtelvävnad krävs för kliniskt adekvat funktion, kan bukspottkörteln som redan skadats av kronisk pankreatit ha väsentligt reducerade reserver redan före resektion. På grund av den fullständiga bristen på insulin och glukagon efter total pankreatektomi kan mycket spröd diabetes uppstå och kan vara källan till betydande sjuklighet och till och med dödlighet. I ett försök att minska dessa motgångar har autotransplantation av antingen en del av organet eller av övävnad beskrivits. I den senare studien erhöll Farney et al insulinoberoende hos 20% av 24 patienter med en genomsnittlig uppföljning på 5, 5 år. En mer omfattande erfarenhet av autotransplantation av öceller rapporterades av Minnesota-gruppen 1995 bestående av 48 patienter. Fyrtiosju av de 48 patienterna hade liten kanal kronisk pankreatit. Endast en postoperativ död resulterade, men 25% av patientens stött på komplikationer. Det fanns 8 dödsfall under uppföljningsperioden, ingen uppenbarligen hänförlig till operationen. I uppföljningen, från 1 mo till 17 år, rapporterade 39% av patienterna att smärta löstes och 61% hade fortfarande en viss grad av smärta. Tjugo av 39 utvärderbara patienter (51%) hade initialt (mindre än 1 mo) insulinoberoende, men detta sjönk till 15 patienter (38%) över 1 mo. En nyare europeisk erfarenhet av 13 patienter indikerade ihållande insulinoberoende hos 5 av 9 överlevande patienter (4 sena dödsfall) från 9 till 48 mo efter operationen. De senaste studierna tyder på förbättring både inom områdena spröd diabetes och i smärtkontroll. Rodriquez et al rekryterade 22 patienter som genomgick pankreatektomi och autolog öcellstransplantation. Alla patienter visade C-peptid och insulinproduktion som indikerar transplantatfunktion. Fyrtioen procent var insulinberoende och 27% krävde minimal mängd insulin eller en glidande skala. Åttiotvå procent krävde inte längre smärtstillande medel postoperativt och 14% upplevde en minskning av behovet av narkotika. Deras framgång tillskrivs på grund av tillhandahållandet av pankreatektomi och öcellstransplantation tidigare under sjukdomsförloppet. Clayton et al följde 40 patienter som hade pankreatektomi följt av öcellstransplantation. Vid 2 år efter transplantation hade 18 patienter en median HbA1c på 6,6% (5,2% -19,3%), fastande C-peptid på 0,66 ng/mL (0,26-2,65 ng/mL) och krävde en median på 12 (0-45) enheter insulin per dag. Vid 6 år var dessa siffror 8% (6.1%-11.1%), 1.68 ng/mL (0,9-2,78 ng/mL) respektive 43 U/d (6-86 U / d). Majoriteten av patienterna (68%) behöver inte längre opiat analgesi. Slutligen utförde Gruessner et al 112 islet autotransplants vid tiden för total pankreatektomi. De fann att autotransplantationer av öar, vid tidpunkten för total pankreatektomi hos patienter som inte hade haft tidigare operationer på bukspottkörtelns kropp och svans, var associerade med > 70% av mottagarna som uppnådde fullständigt insulinoberoende. Däremot var en tidigare distal pankreatektomi eller en Puestow-dräneringsprocedur associerad med fullständigt insulinoberoende hos < 20%. Islet autotransplantation erbjuder ett värdefullt tillskott till kirurgisk resektion av bukspottkörteln, som en behandling för kronisk pankreatit; och även i fall där insulinoberoende inte uppnås, gör de potentiella fördelaktiga effekterna av C-peptid förfarandet värt, särskilt i tidig sjukdom.
många studier på bukspottskörtelresektion och även de på dräneringsprocedurer visar att upp till 15% av patienterna som genomgår dessa kirurgiska behandlingar för behandling av smärta på grund av kronisk pankreatit kommer att ha bukspottkörtelcancer och det har visat sig att en kronisk pankreatit faktiskt är en liten men verklig riskfaktor i utvecklingen av bukspottkörtelcancer. Detta är en viktig faktor att tänka på under diagnostisk upparbetning och val av operation. Morfologin i bukspottkörteln genom CT-avbildning och genom kolangiopankreatografi kan misslyckas med att skilja mellan cancer och kronisk pankreatit. Cytologisk bekräftelse genom fin nål aspiration är till hjälp när positiv, men den sanna diagnosen kan bli känd endast med resektion (10% av fallen). Denna övervägande kan i vissa fall bestämma behandlingsstrategin.
kirurgisk denervering: de flesta sensoriska nerver som återvänder från bukspottkörteln passerar genom celiac ganglion och splanchnic nerver. Det antas att avbrott i dessa fibrer kan minska smärta. Mallet-Guy rapporterade en upplevelse med 215 patienter över 30 år vars huvudsakliga behandling för smärta var genom sensorisk denervering. Dessa patienter genomgick först bukutforskning för att dokumentera frånvaron av pankreatisk duktal utvidgning eller pseudocyster och för att korrigera eventuell associerad gallpatologi; Detta följdes omedelbart av resektion av större splanchnic nerv och celiac ganglion genom en vänster translumbar tillvägagångssätt. Även om utmärkta långsiktiga resultat rapporteras (90% av patienterna var smärtfria, med 60% följt i mer än fem år), utesluter heterogeniteten hos patientpopulationen och samtidig användning av gallvägsförfaranden i många fall meningsfulla slutsatser. Denna behandling har inte accepterats allmänt.
celiacblocket kan göras under laparotomi eller perkutant, vanligtvis från baksidan. Placeringen av injektionen kan göras helt enkelt genom att använda anatomiska landmärken eller genom att kontrollera positionen med en bildmodalitet: fluoroskopi, scout röntgenfilmer, ultraljud, datortomografi eller vid angiografi. Ett nervblock med 25 mL 50% alkohol på varje sida bör föregås av ett positivt diagnostiskt block med långverkande lokalbedövning, utförd minst 1 d tidigare. Metoden syftar till blockering av splanchnic nerver innan de når celiac plexus.
Stone och Chauvin rapporterade om 15 patienter med kronisk pankreatit som tidigare hade misslyckade operativa procedurer för smärta. Denervering uppnåddes med en transthoracic vänster splanchnicektomi med samtidig vagotomi, och alla 15 patienter hade omedelbar smärtkontroll. Fem senare drabbades av återkommande smärta, men behandlades framgångsrikt med en rätt splanchnicektomi. De långsiktiga resultaten är inte kända. Tillkomsten av thorakoskopisk kirurgi har gjort denna procedur mer attraktiv, och några små serier har rapporterat dess genomförbarhet och tidiga resultat. Maher et al rapporterade nyligen på 15 patienter med kronisk pankreatit, mestadels idiopatisk, med kronisk smärta mätt med visuell analog smärtskala. Unilateral thoracoscopic splanchnic nervresektion hos åtta patienter och bilateral hos sju patienter resulterade i signifikanta minskningar av smärtfrekvens och intensitet, liksom i narkotisk konsumtion. Sammantaget hade 80% av patienterna goda resultat eller förbättrades, med en genomsnittlig uppföljning på 16 mo. En kontrollerad studie som jämför detta förfarande med andra kirurgiska alternativ eller medicinsk behandling behövs. Observera att pankreatikoduodenektomi och duodenumbevarande resektion av bukspottkörtelhuvudet kan ge smärtlindring åtminstone delvis genom denervering.