PMC

diskussion

vitamin D-kosttillskott är antingen växtbaserade ergokalciferol (vitamin D2) eller animaliskt härledd kolekalciferol (vitamin D3).11,12 Vitamin D hydroxyleras till 25-hydroxyvitamin D—25 (OH)D-i levern, en process som drivs av substrattillgänglighet.13,14 25 (OH)d binder till vitamin D-bindande protein (DBP), vilket förhindrar deras snabba clearance i urinen och resulterar i en halveringstid på 15 dagar i cirkulationen.15 25(OH)d transporteras till njuren bunden till DBP för 1-Xiaomi-hydroxylering till 1,25 (OH)2D och 24-hydroxylering till 24,25-dihydroxi vitamin D.16 1,25 (OH) 2D(kalcitriol)är den aktiva formen av vitamin D, medan 24,25 (OH) 2D har begränsad fysiologisk aktivitet.

graden av vitamin D-överskott korrelerar med 25(OH)D, vilket återspeglar vitamin D-butiker. 1,25 (OH) 2D kan å andra sidan ökas eller normalt på grund av dess reglering av det undertryckta parathyroidhormonet (PTH) och ökat kalcium, bland andra.17 baserat på de patienter som beskrivs här och litteraturöversikten har patienterna som uppvisar symtom på öppen vitamin D-toxicitet vanligtvis ökat 1,25(OH)2D.

hyperkalcemi medieras av ökad intestinal kalciumabsorption från ökad fri 1,25(OH)2D.18 den överdrivna kalciumbelastningen som filtreras genom njurarna leder till hyperkalciuri, eftersom ökningar av plasmakalcium är direkt relaterade till ökning av urinkalcium.19 hyperkalciuri är också resultatet av hämning av kalciumreabsorption i den distala tubulen på grund av den undertryckta PTH.20,21 förhöjt serumkalcium, om det förlängs, kan orsaka polyuri, på grund av en minskning av urinkoncentrationsförmågan. Mekanismen bakom denna minskning av urinkoncentrationen tros involvera överdriven kalcium som verkar via kalciumavkännande receptorer för att minska den antidiuretiska hormonstimulerade vattenpermeabiliteten hos uppsamlingskanalerna, vilket kan innebära en minskning av aquaporin–2-vattenkanaler. Detta tros vara en kompensationsmekanism mot njurstenbildning under hyperkalciuri.19,22

tecken och symtom på vitamin D-toxicitet hos ett spädbarn kan vara ospecifik och subtil i början. Symtomen är direkta effekter av hyperkalcemi och korrelerar ofta med kalciumnivån.23 Dessa inkluderar dålig utfodring, utfodring intolerans, förstoppning, polyuri, uttorkning, letargi, irritabilitet, underlåtenhet att frodas, kräkning och diarre.2,6 på grund av den vasokonstriktiva effekten av kalcium kan patienten ha högt blodtryck.4 hyperkalcemi leder också till hyperkalciuri och komplikationerna av nefrokalcinos och nefrolithiasis.1,9

differentiella diagnoser inkluderar Williams syndrom (7q11-deletion, som har infantil hyperkalcemi som en av egenskaperna hos 15% av patienterna,24 ”elfin facies” och supravalvular aortastenos) och subkutan fettnekros (som orsakar lila-blåaktiga hårda knölar och hyperkalcemi från ökad prostaglandinaktivitet, frisättning av kalcium från nekrotisk fettvävnad och ökad utsöndring av 1,25-dihydroxyvitamin D3 från subkutana lesioner, vilket leder till en ökad intestinal upptag av kalcium25).

ytterligare utvärdering inkluderar testning för totalt och joniserat kalcium, fosfat, alkaliskt fosfatas, PTH, 25(OH)D och 1,25(OH)2D. slutligen kan mätning av serum 24,25(OH)2D och genetiska studier för 24-hydroxylas (CYP24A1) gen, för att utvärdera för CYP24A1-mutation som leder till minskad metabolism av 1,25(OH)2D, erhållas.3,6 fynd av ökad 25(OH)D, normal eller ökad 1,25 (OH)2D och undertryckt PTH bekräftar diagnosen vitamin D-toxicitet.

behandlingen är inriktad på att förbättra barnets uttorkning och att akut minska hyperkalcemi. Infusion av 0.9% natriumklorid (10-20 mL/kg) för att expandera det extracellulära facket hjälper till att minska kalciumnivåerna, tillsammans med furosemid (1-2 mg/kg)-inducerad diurese, genom att öka kalciumutskiljningen. Tillräckligt urinflöde måste fastställas innan diuretika tillsätts till ledningen. Kalcium kan fortsätta att stiga trots dessa behandlingar eftersom den enormt ökade 25(OH)D och 1,25 (OH)2D fortsätter att driva intestinal kalciumabsorption även under behandlingen. Tillägg av prednison (0.1-1 mg/kg/d), vilket minskar intestinal kalciumabsorption genom att minska 1-Xiaomi-hydroxylering av 25(OH)D till 1,25(OH)2D i njuren, är mycket effektiv för att sänka kalciumnivåerna. Laxkalcitonin (4-8 IE/kg, subkutan/intramuskulär) kan sänka kalcium genom att hämma kalciummobilisering från Ben. Bisfosfonater-Oralt etidronat (5 mg/kg två gånger dagligen) och intravenöst pamidronat (0, 5-2 mg/kg)-har använts hos spädbarn med hyperkalcemi på grund av D—vitaminförgiftning och subkutan fettnekros. De sänker kalcium genom att adsorbera till ytan av hydroxiapatitkristaller i ben och hämmar osteoklastfunktion och benresorption.1,10

det finns en återuppkomst av amningshastigheter i USA sedan början av 1970-talet, med vårdpersonal som blir mer involverade i främjandet av amning.26,27 med denna amningsuppgång är återuppkomsten av näringsrickets i USA.28,29 Rickets, en sjukdom som tros vara långt borta, 30 beskrivs igen under de senaste 2 decennierna, särskilt hos ammade mörkhudiga spädbarn.28-30 amning som enda näringskälla, otillräcklig exponering för solljus och otillräckligt vitamin D-tillskott är de identifierade riskfaktorerna.31

återuppkomsten av näringsrickets fick olika institutioner att skapa rekommendationer om vitamin D-tillskott hos ammade barn, men det finns en betydande brist på konsensus bland dessa rekommendationer.32

American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine, Pediatric Endocrine Sciety och Endocrine Society rekommenderar att alla spädbarn under 1 år ska ha ett minimum intag av 400 IE vitamin D per dag som börjar strax efter födseln.11,12,14,33 detta återspeglar adekvat intagsreferensvärde snarare än rekommenderat dietbidrag (rda), eftersom rda inte har fastställts för spädbarn.12 bröstmjölk har ett genomsnittligt vitamin D-innehåll på ~22 IE/L (intervall: 15-50 IE/L) i en vitamin D–tillräcklig mamma.34 ett spädbarn får vanligtvis mindre än 1 liter mjölk dagligen, vilket innebär att ett exklusivt eller delvis ammat barn får mindre än 22 IE/d, långt under den rekommenderade 400 IE dagligen av D–vitamin, vilket kräver tillskott tills barnet tar minst 1 liter vitamin D-berikad mjölk per dag. Det övre gränsvärdet (den nivå över vilken det finns risk för biverkningar12) för vitamin D-tillskott är 1000 IE/D för spädbarn 0 till 6 månader och 1500 IE/D för spädbarn 6 till 12 månader. För patienter med risk för vitamin D-brist rekommenderar det endokrina samhället en högre övre gräns för intag, 2000 IE/d. våra patienter fick långvarigt vitamin D-tillskott vid eller över den övre gränsen för intag (2000 och 20 000 IE/d). Patienternas 25 (OH) d var 6 gånger den övre gränsen för normal, vilket resulterade i svår hyperkalcemi, även på patienten som skulle ha fått den övre gränsen för intag för patienter med risk för vitamin D-brist (2000 IE/d). Även om det kan finnas förvirrande faktorer som påverkar vitamin D-metabolism hos denna speciella patient, såsom defekter i 24-hydroxylering vilket resulterar i minskad clearance av 1,25(OH)2D, är det värt att ompröva rekommendationerna för patientsäkerhetens skull (Tabell 4).

PES definierar vitamin D-överskott som 25 (OH)d >100 ng/mL, en godtycklig beteckning som anses vara den nivå vid vilken man riskerar för D-vitaminförgiftning.11. Institutet för medicin uttrycker oro över risker vid 25 (OH)D-nivåer >50 ng/mL.33 Det endokrina samhället definierar d-vitaminförgiftning som 25 (OH)d som överstiger 150 ng/mL.14 25 (OH)D-nivåer >150 ng/mL är associerade med hyperkalcemi.35