PMC

diskussion

de fyra studier som hämtats hade olika metoder för att tillämpa akupunkturbehandling. Två studier (Ebrahim et al och Kumnerddee et al) hade använt elektroakupunktur, som hänvisar till applicering av elektrisk ström på akupunkturnålar.(9,11) Kumnerddee et al noterade att ingen manuell manipulation av nålen gjordes (9) medan Ebrahim et al inte ange om manuell manipulation utfördes.(11) de andra två studierna hade använt dry needling,(8,10) som är standard akupunktur med sterila nålar utan elektrisk ström. Båda dessa studier involverade manuell manipulation av nålarna för att få ’Deqi’ – känslan, som karakteriseras som en tråkig värk, domningar eller tyngd.

Zhang et al jämförde akupunktur på verkliga kontra skamplatser.(8) båda typerna av platser var distala och kontralaterala till området plantar fasciit. Deltagarna i behandlingsgruppen fick nålning vid akupunktdaling (PC7), som ligger på palmarsidan av underarmen vid mittpunkten på handleden. Denna akupunkt påstås vara specifik för hälsmärta. Förutom hälsmärta används denna akupunkt också för andra smärtsamma tillstånd, såsom magont, bröst-eller hjärtsmärta och huvudvärk. Deltagarna i sham-gruppen fick nålning vid akupunkten Hegu (LI4), som ligger mellan de första och andra metakarpala benen. LI4 påstås ha smärtstillande egenskaper och används ofta för tandvärk, huvudvärk och allmän analgesi. LI4 valdes som kontrollpunkt eftersom den var nära PC7 och har smärtstillande egenskaper. Identiska metoder för nålning användes vid både PC7 och LI4. De återstående två studierna använde akupunktur vid de drabbade plantar fascia-platserna utan några distala akupunkter;(9,11) Kumnerddee et al använde 2-6 nålar, medan Ebrahim et al inte nämnde antalet använda nålar. Karagounis et al använde både plantar fascia och distala akupunkter (upp till 12 akupunkter från en lista med 20 akupunkter) i sin behandlingsarm.(10) denna första kombination av akupunkter användes under sex på varandra följande sessioner. Om ingen förbättring rapporterades utfördes en annan klinisk undersökning för att välja alternativa poäng för de kommande tio sessionerna.

Zhang et al jämförde en akupunkt som är känd för att vara specifik för hälsmärta kontra en falsk akupunkt med allmänna smärtstillande egenskaper.(8) de andra tre studierna jämförde å andra sidan en lokal akupunkt med standard konservativ terapi.(9-11) standardterapi inkluderade is, stretching, förstärkningsövningar och prefabricerade innersulor. Av de tre studierna hade en tredje behandlingsarm som inkluderade patienter för vilka endast prefabricerade innersulor användes.(11) Kumnerddee et al tillät deltagarna att använda orala räddningsanalgetika, (9) medan Karagounis et al befanns ha inkluderat det icke-steroida antiinflammatoriska läkemedlet Diklofenak (75 mg två gånger dagligen i 15 dagar) som en del av standardterapi.(10) under tiden avskräckte Ebrahim et al specifikt sina deltagare från att påbörja några nya behandlingar under försöket, såsom antiinflammatorisk medicinering, (11) och Zhang et al, samtidigt som de rådde deltagarna att avstå från andra former av behandling, uppmanas att informeras om nödvändig smärtstillande användning av deltagarna.(8)

i Karagounis et al: s studie var alla 38 deltagare aktiva, amatör -, manliga fritidsidrottare i åldern 32-41 år, som utövade sin föredragna sport 2-3 gånger i veckan.(10) två studier rekryterade deltagare som huvudsakligen var kvinnor och i åldern 31-62 år, från deras respektive öppenvårdsavdelningar och ortopediska avdelningar.(9,11) Zhang et al befanns ha gjort meddelanden om sin studie i lokala tidningar och på olika samhällscentra för rekrytering av deltagare.(8) deras studiekohort var främst kvinnor i åldern 44-52 år.

i Kumnerddee et als studie inkluderade inklusionskriterierna misslyckande med minst sex veckors konservativ terapi (såsom medicinering, hälkudde och stretchövningar).(9) Ebrahim et al nämnde inte om deltagarna hade deltagit i någon standardbehandling före akupunktur, men uteslutit deltagare om de hade fått en kortikosteroidinjektion under de senaste tre månaderna.(11) patienterna uppmuntrades samtidigt att inte påbörja någon ny behandling under försöket, såsom antiinflammatorisk medicinering, men studien nämnde inte om någon så småningom gjorde det. Zhang et al rapporterade att de flesta deltagarna hade fått någon form av behandling innan de gick in i försöket, men specificerade inte arten av sådan behandling.(8) Karagounis et al uppgav att ingen av deras deltagare hade fått någon tidigare behandling.(10)

för mätning av resultat använde tre studier den visuella analoga skalan (VAS).(8,9,11) Karagounis et al använde Plantar Fasciitis Pain/Disability Scale(PFPS), (10) eftersom det kunde administreras i vilken inställning som helst och kunde skilja mellan plantar fascia smärta och andra patologier som orsakar hälsmärta. Det gjorde det också möjligt för läkare att utföra en mer beskrivande och exklusiv analys av plantar fascia smärta för utvärdering av terapeutisk behandling än med 100-punkts VAS. Intressant nog inkluderade den senare studien fortfarande VAS som en del av sin bedömning.

Karagounis et al rapporterade att tre patienter i behandlingsgruppen hade huvudvärk och yrsel, medan en hade förlust av styrka i benen och milt lokalt ödem runt nålområdet.(10) Kumnerddee et al noterade att tre patienter hade ömhet efter behandlingen.(9) Zhang et al rapporterade flera andra biverkningar än smärta, såsom milt ödem runt nålområdet (PC7: 2, LI4: 5), blåmärken (PC7: 4, LI4: 5) och en patient med en ’orolig känsla’ i bröstet.(8)

de granskade studierna nämnde kort att deras respektive akupunktör var en välutbildad och erfaren professionell, (10) en registrerad Kinesisk medicinläkare med två års klinisk erfarenhet, (8) och en läkare som hade avslutat en tvåårig utbildning från Kina med ytterligare sex års erfarenhet av akupunktur.(9) endast Ebrahim et al nämnde inte kvalifikationerna hos deras akupunktör.(11)

det fanns flera utmaningar i utformningen av kliniska prövningar för att visa akupunktens specificitet, eftersom akupunktur ofta involverar flera akupunkter. Även om det kan finnas en specifik effekt för en grupp akupunkter, är det inte möjligt att isolera den terapeutiska effekten till bara en akupunkt.(8) eftersom akupunkturmekanismen inte är klar kan en godtyckligt vald kontrollakupunkt eller icke-akupunkt faktiskt producera samma fysiologiska svar och ha samma effektivitet som testakupunkten. För att undersöka akupunktens specificitet skulle det därför vara önskvärt att jämföra studier där behandling utfördes med användning av en enda akupunkt med en distinkt verkningsmekanism.

antalet deltagare (intervall 23-53) var litet i alla studier och typerna av kontroller som användes varierade. Endast en studie (dvs. Zhang et al) studerade verklig kontra skam akupunktur på platser distala till plantar fascia.(8) de tre andra studierna involverade inte skamakupunktur, istället jämförde akupunktur med standardbehandlingsmetoder, och därmed kunde blindning av deltagare inte utföras; detta kan ha infört förväntan och bedömningsförspänning. Karagounis et al använde både plantar fascia och distala akupunkter och tillät en förändring av antalet akupunkter efter sex terapisessioner om det inte fanns någon förbättring.(10)

endast två studier indikerade deras kriterier för att uppnå adekvat akupunkturbehandling.(8,10) i dessa studier kändes ’Deqi’ – känslan av deltagarna och detta accepterades som indikerar framgångsrikt djup av nålpunktur. En studie menade att de få statistiska skillnaderna mellan dess två grupper vid tre – och sexmånadersintervallet efter behandlingen kan bero på sjukdomens självbegränsande natur eller på att deltagarna hade fått andra behandlingsmetoder under uppföljningsperioden.(8) Det fanns inte heller någon dokumentation av smärtstillande läkemedel som tvättades ut före inskrivning. Relief kan också ha berott på psykologiska och icke-specifika fysiologiska svar, såsom en oavsiktlig generaliserad analgetisk effekt vid sham acupoint som var nästan lika effektiv som behandling vid den verkliga acupoint. Poängsystemet som används i Delphi-listan förutsätter också att varje kriterium är lika viktat, men detta kanske inte nödvändigtvis är sant.

flera mekanismer har föreslagits för att förklara akupunkturens smärtlindrande effekter, inklusive central opioid smärtinhibering, (12) det diffusa skadliga hämmande kontrollsystemet(DNIC) (13) och antiinflammation.(14,15) processen med nålinsättning i någon del av kroppen kan lindra smärta genom mekanismerna för opioider eller DNIC,(12,16) och akupunkturens antiinflammatoriska verkan kan generaliseras i hela kroppen. Det är faktiskt ofta frågat om nålar måste sättas in på specifika platser för att få den bästa effekten. Dessutom har endast ett fåtal studier visat specificiteten hos en akupunkt vid smärtsamma tillstånd;(17,18) majoriteten av studierna har visat akupunktspecificitet vid icke-smärtsamma tillstånd.(19-23)

långvarig eller upprepad stimulering habituates neuroner i thalamus till ett tillstånd av hyperexcitabilitet, vilket leder till ett tillstånd kronisk smärta.(24) under dessa omständigheter kan stimuleringen av specifika akupunkter förändra excitabiliteten hos hyperexcitable neuroner i thalaminfokus. Intressant är att mitten av handleden på palmar-aspekten, där PC7 ligger, är en anatomisk spegelplats i hälen.

studier har föreslagit att eftersom det endogena opioidsystemet och DNIC-mekanismerna är både snabba och kortverkande, kan dessa mekanismer inte ge något viktigt bidrag till den långsamma starten och den gradvisa tidsförloppet för akupunkturens smärtlindrande effekter.(12,25) det är troligt att olika mekanismer är involverade i akupunkturbehandling av olika smärtsamma tillstånd. Till exempel kan effekten märkt för PC7 vid behandling av hälsmärta vara en antiinflammatorisk, istället för en analgetisk verkan, som tidigare observerades för LI4.(26,27)

flera teorier har föreslagits för att förklara effekterna av elektroakupunktur. Förutom den inflammation som orsakas av plantar fasciit, orsakar tillståndet myofascial smärta på grund av utvecklingen av triggerpunkter i fotmusklerna. Forskare har föreslagit att dessa punkter kan avaktiveras av akupunktur, med elektrisk stimulering som ger en additiv effekt.(28,29) deaktivering av triggerpunkter kan också lindra den skadliga stimuleringen, vilket leder till central sensibilisering i ryggmärgen och centrala nervsystemet. Eftersom det finns vetenskapliga bevis som stöder en koppling mellan elektrisk stimulering av akupunkturpunkter och frisättning av endorfiner, teoretiserade dessa forskare också att elektroakupunktur kan aktivera kroppens smärtlindringssystem, öka koncentrationen av endorfiner i centrala nervsystemet och minska mängden smärtsignaler som kommer fram till ryggmärgsnivån.(30,31)

den aktuella studien var inte utan begränsningar. Som en enda författare utförde denna översyn, möjligheten till partiskhet i studieval och bedömning, som kunde ha påverkat dess resultat, kan inte ignoreras. Dessutom användes endast två databaser för litteratursökningarna och endast studier publicerade på engelska undersöktes.

trots dess begränsningar är de viktigaste takeaway-meddelandena från denna studie:

• ytterligare studier med större provstorlekar som jämför inerta placebos, såsom skamakupunktur, konventionell behandling och en ren kontrollgrupp utan behandling som parallella armar, rekommenderas.

• dessa studier bör tillämpa enhetliga och konsekventa metoder för akupunkturansökan under hela studiekursen.

• detaljerad information om de berörda akupunktörernas kvalifikationer och erfarenhet bör göras tillgänglig.

• studietiden bör förlängas till minst sex månader för att studera de långsiktiga effekterna av akupunktur.

• ett bättre betygssystem bör övervägas för att mäta kvaliteten på studier som omöjligt kan säkerställa blindning av bedömare och deltagare, vilket är fallet för akupunktur, istället för att försöka passa sådana studier i befintliga betygssystem. Ett modulärt betygssystem som tillåter konfiguration för att passa den typ av studie som försöks kan utformas.

• framtida studier kan inkludera objektiva mått på plantar fasciitläkning och behandlingseffektivitet, såsom ultraljudsmätning av plantar fascia tjocklek, förutom VAS-poäng.

• framtida akupunkturrelaterad forskning bör överväga att använda STRICTA (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture) 2010 rapporteringsriktlinjer.(32) dessa ger en detaljerad checklista för att säkerställa fullständighet, öppenhet, tolkningsnoggrannhet och replikerbarhet.

• för framtida recensioner kan kinesiska forskningsdatabaser som den kinesiska akademiska Litteraturdatabasen och Wanfang-Data inkluderas i sökandet efter relaterade artiklar. Dessa icke-engelska databaser uteslöts i föreliggande översyn, eftersom författaren inte är förtrogen med det kinesiska språket.

Sammanfattningsvis kan akupunktur vara en säker och effektiv behandlingsmetod för kortvarig hantering av plantar fasciit. Fyra studier har visat en signifikant minskning av smärta under 4-8 veckors behandling jämfört med standardterapi eller skamakupunktur. Heterogeniteten i dessa studier begränsar emellertid bildandet av en definitiv slutsats om effektiviteten av akupunktur för att minska smärta hos patienter med plantar fasciit på längre sikt, och ytterligare forskning krävs.