Pudendal neuralgi

introduktion

Pudendal ( Latin pudenda, som betyder ”yttre könsorgan”, härledd från pudendum, som betyder ”delar att skämmas för”.

neuralgi (grekisk neuron,” nerv ” + algos,” smärta”) är smärta i fördelningen av en nerv eller nerver.

det är en kronisk neuropatisk bäckensmärta som ofta är feldiagnostiserad och otillbörligt behandlad av många utövare. Det förekommer hos både män och kvinnor, även om studier visar att ungefär två tredjedelar av de med sjukdomen är kvinnor. Det primära symptomet är smärta i könsorganen eller det anal-rektala området och det enorma obehaget är vanligtvis värre när man sitter. Smärtan tenderar att röra sig i bäckenområdet och kan uppstå på en eller båda sidor av kroppen. Lider beskriver smärtan som brännande, knivliknande eller värkande, stickande, nypande, vridning och till och med domningar.

Pudendal neuralgi (PN): används omväxlande med ”pudendal nervinfångning”, men en 2009-granskningsstudie fann både att” prevalensen av PN är okänd och det verkar vara en sällsynt händelse ”och att” det inte finns några bevis för att jämföra förekomsten av detta syndrom med en diagnos av pudendal nervinfångning”, vilket innebär att det är möjligt att ha alla symtom på pudendal nervinfångning (annars känd som pudendal neuralgi) baserat på de kriterier som anges vid Nantes 2006, utan att ha en infångad pudendal nerv.

kliniskt Relevant anatomi

pudendalnerven är parad, vilket betyder att det finns två nerver, en till vänster och en på höger sida av kroppen.

• nervrötter – S2-S4
• sensorisk – innerverar de yttre könsorganen hos båda könen och huden runt anus, analkanal och perineum
• Motor – innerverar olika bäckenmuskler, den yttre urinrörssfinkteren och den yttre analsfinkteren.
• autonom – bär sympatiska nervfibrer till huden i S2-S4 dermatomala regionen.

Pudendal nervinfångning på olika nivåer (ischial ryggrad, sacrospinous och sacrotuberous ligament, Alcocks kanal) är en orsak till invalidiserande, kronisk och otrevlig bäckensmärta som är extremt variabel och komplex eftersom den ofta är förknippad med flera, förvirrande funktionella symtom.

patofysiologi

den exakta mekanismen för nervdysfunktion och skada är beroende av dess etiologi.

det kan vara ensidigt eller bilateralt.

orsaker inkluderar kompression, stretch, direkt trauma och strålning. Pudendal neuralgi är en funktionell infångning där smärta uppstår under en kompressions-eller stretchmanöver. Neuropati förvärras på grund av repetitivt mikrotrauma vilket resulterar i ihållande smärta och dysfunktionella klagomål. Den pudendala nerven komprimeras under förlängt sittande och cykling.

sträcka av nerven genom att spänna med förstoppning och förlossning kan orsaka pudendal neuropati. Fitnessövningar, maskiner, tyngdlyftning med knäböj, benpressar eller karate med kickboxing och rullskridskor är alla etiologiska faktorer. Ungdomsidrott är en gemensam nämnare, eventuellt relaterad till benformad ombyggnad av ischial ryggrad. Att köra över grova vägar eller gårdsfält orsakar vibrationstrauma. Faller på skinkorna kan orsaka pudendal neuralgi.

klinisk Presentation

kliniska egenskaper inkluderar bäckensmärta vid sittande som ökar under dagen och minskar med stående eller liggande, sexuell dysfunktion och svårigheter med urinering och/eller avföring. För att bekräfta pudendal neuralgi rekommenderas Nantes-kriterierna. Smärta sensionerna liknar andra infångningsneuropatier.

i de flesta fall kommer patienter att beskriva neuropatisk smärta – en brännande, stickande eller bedövande smärta – som är värre med sittande och mindre svår eller frånvarande när de står eller ligger ner.

ursprungligen kan smärta vara närvarande endast vid sittande, men med tiden blir smärtan mer konstant och förvärras allvarligt av sittande. Många patienter tål inte att sitta alls. Intressant rapporterar patienter vanligtvis mindre smärta när de sitter på en toalettstol, ett fenomen som tros vara förknippat med tryck som appliceras på ischiala tuberositeter snarare än på bäckenbottenmusklerna. Smärtan blir vanligtvis gradvis värre under dagen.

diagnostiska procedurer

Pudendal neuralgi kan vara mycket svår att diagnostisera, eftersom inget specifikt test finns. Därför är diagnosen av detta tillstånd starkt beroende av en riktig historia och fysisk undersökning.

diagnostiska kriterier definierade av Robert Nantes används ofta. Fem viktiga kriterier måste vara närvarande:

• smärta begränsad till territoriet för innervation av pudendalnerven
• smärta dominerande under sittande
• smärta väcker inte patienten från sömnen
• inga objektiva sensoriska defekter
• en positiv effekt av anestetisk infiltration av pudendalnerven

objektivt bestämmer dessa kriterier baslinjefunktionen hos en patient i början av behandlingen. När behandlingen har påbörjats kan samma instrument användas för att bestämma framsteg och behandlingseffektivitet.

fysisk undersökning fokuserar på en enkel pudendal neurologisk utvärdering. Pinprick sensation testas vid varje gren bilateralt: dorsal nerv (klitoris och glanspenisen), perineal nerv (bakre labia och bakre pungen) och underlägsen anal nerv (bakre perianal hud). Hyperalgesi är vanligare än hypoalgesi. Normal känsla för pinprick kan uppstå även när kvantitativ sensorisk testning är onormal. Tryck placeras på nerven vid Alcock—kanalen och medial till ischial ryggraden som försöker reproducera smärta, urinblåsa eller rektala symtom-Valleix-fenomenet.

Mr tillåter PN att klassificeras, baserat på infångningsstället:

• typ I, i sciatic notch
• typ II, ischial ryggrad och Sacrosciatic ligament
• Typ IIIa, obturator internus muskel
• typ IIIb, obturator internus och piriformis muskler
• typ IV, pudendals distala grenar nerv

resultatmått

1. visuell analog skala (vas)
2. McGill Pain questionnaire(MPQ)
3. DN4 (som står för douleur neuropathique 4)
4. kort smärtinventering – kort form (BPI-sf)

ledning / Interventioner

medicinsk hantering

3 huvudtyper av läkemedel som föredras enligt symtom som måste åtgärdas:

• muskelavslappnande medel
• analgetika
• antikonvulsiva medel

invasiva ingrepp

dessa utförs av erfarna utövare.

1. Pudendal Nervfrisättningskirurgi. En infångad pudendal nerv kan nås genom 3 olika typer av operationer:
   • Trans-ischio-rektal (TIR)
   • Trans-gluteal (TG)
   • Trans-perineal (TP) i vissa fall kan patienter uppleva postoperativ smärta. I denna situation spelar fysisk terapi en stor roll i återhämtningen.
2. Botox / botulinumtoxin typ A-injektioner
3. pulserad radiofrekvensbehandling av pudendalnerven, sakrala nervrötter eller sacroiliac-leder
4. kortisoninjektioner
5. aktiverade blodplättsextraktinjektioner (PRP-blodplättrik plasma)
6. hyaluronsyrainjektioner
7. Neuro-modulering med implanterbara elektroder

valet av kandidater för kirurgi bör alltid innehålla en enda diagnostisk anestetisk injektion av pudendalnerven, eftersom den femte av Nantes-kriterierna är en effektiv prediktor för framgången för operationen.

klinisk hantering beror på orsaken till nervens nöd. När orsaken inte är uppenbar rekommenderas patienter att prova de minst invasiva och minst riskabla terapierna initialt.

icke-invasiv eller konservativ terapi

fysioterapi

långsiktigt mål är att vara smärtfri och förbättra livskvaliteten.

en fysioterapiutvärdering inkluderar en rörelsebedömning som identifierar dåliga rörelsemönster som bidrar till symtomen. Ofta innehåller utvärderingen också en mild intern bedömning av dina bäckenmuskler. Detta kommer att ge information om musklernas förmåga att både dra ihop sig och slappna av.

behandling inkluderar:

• förklaring av smärtmekanismer när det gäller patientens fall
• korrigering av kroppsmekanik, position eller aktivitetsmodifiering
• intern manuell terapi för att underlätta hälsosam muskelkontraktion och avkoppling (om tillämpligt).

avslappningsövningar i bäckenbotten är den mest föredragna strategin som används av fysioterapeuter som specialiserar sig på dysfunktion i bäckenbotten och störningar. En forskningsstudie, avslutad av Peter Doran och Michel Coppetiers, två fysioterapeuter i Australien, rapporterade om ett protokoll för behandling av bäckenbältet för pudendal nervinvolvering. De hade god framgång med en liten grupp patienter som använde externt drivna tekniker för att mobilisera de sacro-iliaca lederna, vilket minskade spänningen på de sacrotuberous och sacrospinous ligamenten. Detta är ett icke-invasivt tillvägagångssätt som bör övervägas innan mer aggressiva tillvägagångssätt försökas..

patientens självhantering: patienten ska använda en kudde( munk eller C-formad) som stöder ischial tuberosities för att höja bäckenbotten från sätet. Detta stöd minskar trycket som appliceras på bäckenbottenmusklerna och pudendalnerven. Undvikande av hållningar eller rörelser som utlöser smärta.

övningar som slappnar av spänd pudendal nerv och kommer att ge tillfällig lättnad är:

• breda benbroar
• stående bakåtgående benlyftar
• Sidoliggande höftabduktion och förlängning
• höftförlängning i quadruped position
• Cobra pose
• Arch Backs

effekt av specifika övningar eller yoga asanas i hanteringen av kronisk pudendal neuralgi är ett outforskat område som kräver forskning.

differentialdiagnos

• könsneutrala patologier: tarlovcyster, Coccygodynia, kronisk bäckensmärta (CPP), ischias, ihållande könsupphetsstörning (PGAD).

• hos män: abakteriell kronisk prostatit, prostatodyni, idiopatisk proctalgia.

• hos kvinnor: vulvodyni, kronisk bäckensmärta, endometrios, Vaginismus.

prognos

PN påverkar kraftigt livskvaliteten men har ingen effekt på livslängden. Många drabbade rapporterar om medicinska forum och samhällsstödgrupper för att ha lidit depression och obevekligt obehag på grund av PN som gradvis minskade vid rätt diagnos och behandling.

sammanfattning

Pudendal neuralgi är ett smärtsamt neuropatiskt tillstånd som involverar dermatomen i pudendalnerven. Det bör misstänkas hos patienter som klagar på brännande smärta i klitoris/penis, vulva/skrot, perineum och rektum. Smärta är svårare med sittande och lättad eller förbättrad genom att stå. Uppkomsten är vanligtvis omedelbart efter vaginal operation, bäckentrauma eller förlossning. Nantes-kriterierna används för diagnos av pudendal neuralgi. CT-styrda pudendala nervblock är mer exakta än transvaginala injektioner för diagnos. Initiala terapier inkluderar minimering av aktiviteter som förvärrar smärta och smärtstillande läkemedel. Sjukgymnastik och Botox-injektioner används hos patienter som identifieras med myalgi i bäckenbotten. När konservativa behandlingar misslyckas utförs kirurgisk dekompression eller smärtblockerande metoder. Kunskap och bästa praxis inom detta område förändras snabbt; därför förväntas förändringar i diagnos-och behandlingsprotokoll.

1. Harper, Douglas. ”Pudendum”. Online Etymologi Ordbok.
2. ’neuralgi’, i online etymologi ordbok
3. Beco J, Matthews V. HOPPAS.
4. Stav K, Dwyer PL, Roberts L. Pudendal neuralgi: fakta eller fiktion?. Obstetrisk & gynekologisk undersökning. 2009 Mar 1; 64 (3): 190-9.
5. Thoumas D, Leroi AM, Mauillon J, Muller JM, Benozio M, Denis P, Freger P. Pudendal neuralgi: CT-styrd pudendal nervblockteknik. Abdominal avbildning. 1999 maj 1;24 (3): 309-12.
6. relevant Anatomi av Pudendal nerv och etiologiska faktorer av Pudendal neuropatier, ppt av Jacques Beco M. D.
7. Calabr Securic RS, Gervasi g, Marino S, Mondo PN, Bramanti P. feldiagnostiserad kronisk bäckensmärta: pudendal neuralgi svarar på en ny användning av palmitoyletanolamid. Smärtmedicin. 2010 April 30;11 (5):781-4.
8. Examensarbete för Courtney McKenna från Institutionen för konst som tillämpad på medicin, Johns Hopkins University_ 2012 Courtney McKenna tillgänglig från https://www.youtube.com/watch?v=sz1LDExhitw
9. Pudendal nerv pares cyklist skada av Dr.Nabil Ebraheim. Tillgänglig från:https://youtu.be/itJivQNHQPM
10. patofysiologi-Pudendal neuralgia_painspa.co.uk
11. p oc-Rrez-l oc-Pez FR, Hita-Contreras F. hantering av pudendal neuralgi. Klimakteriet. 2014 December 1; 17 (6):654-6.
12. Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. diagnostiska kriterier för pudendal neuralgi genom pudendal nervinfångning (Nantes-kriterier). Neurourologi och urodynamik. 2008 April 1;27 (4): 306-10.
13. https://www.glowm.com/section_view/heading/Pudendal%20Neuralgia/item/691#r27
14. kriterier för diagnosis-Orpha.net
15. Antolak SJ. Pudendal neuralgi. InGenitourinary smärta och inflammation 2008 (s.39-56). Humana Press.
16. 16,0 16,1 Benson JT, Griffis K. Pudendal neuralgi, ett svårt smärtssyndrom. American journal of obstetrics och gynekologi. 2005 maj 1;192 (5): 1663-8.
17. Charlotte W, Sebastian D, Viviane T, Luc B. urvalskriterier för kirurgisk behandling av pudendal neuralgi. Neurourologi och urodynamik. 2017 Mar 1; 36 (3):663-6.
18. Rosenbaum TY, Owens A. fortsatt medicinsk utbildning: rollen av bäckenbotten sjukgymnastik vid behandling av bäcken och genital smärtrelaterad sexuell dysfunktion (CME). Journal of Sexual Medicine. 2008 Mar 1; 5 (3): 513-23.
19. Pudendal Neuralgia-entropy-physio.com
20. en muskuloskeletal metod för patienter med pudendal neuralgi: en kohortstudie av Dornan, Peter R. 1; Coppieters, Michel W. 2
21. sammanfattning Pudendal neuralgi-GLOWM