resultat och långvarig överlevnad för patienter som genomgår Mitralventilreparation kontra ersättning

användningen av mitralventil (MV) reparation för att korrigera mitral regurgitation med hjälp av tekniker som utvecklats av Carpentier för att övervinna nackdelarna med mitralventilersättning ökar.1-4 patienter som genomgår mitralventilreparation kan ha minskad förekomst av tromboembolism och minskad nödvändighet för antikoagulation jämfört med de patienter som genomgår mitralventilersättning.5 dessutom är det möjligt att reparation av en ventil kan leda till förbättrad funktionell hållbarhet jämfört med den som uppnås med en bioprostetisk eller mekanisk ventil, vilket i slutändan leder till förbättrade långsiktiga resultat.6,7 eftersom bevarande av den inneboende mitralventilapparaten har visat sig förbättra postoperativ ventrikulär funktion, kan mitralventilreparation istället för ersättning leda till en minskad långsiktig förekomst för återkommande postoperativ mitral regurgitation.4-7

under det senaste decenniet har det skett en ökning av prestanda för mitralventilreparation, så att det är standardterapin för de flesta patienter med mitral regurgitation i vissa institutioner.8 Även om det finns stor litteratur om både mitralventilersättning och reparation, har ett begränsat antal studier direkt jämfört dessa 2 vanliga tekniker.4-7 dessutom finns det begränsade data om interaktionen mellan antingen äldre ålder eller samtidig koronar bypass-ympning (CABG) på överlevnad hos patienter som genomgår mitralventilkirurgi.

metoder

en matchad fallkontrollstudie utfördes med prospektivt insamlade data från Emory cardiovascular clinical database. Av 698 på varandra följande patienter som genomgick mitralventilreparation för mitral regurgitation vid Emory University Hospital från 1984 till 1997 matchades 625 av dessa patienter för ålder, kön, akut kirurgi och samtidig CABG till 625 patienter som genomgick mitralventilersättning. Kontrollpatienterna (de som genomgår MV-ersättning) erhölls från databasen med datormatchande algoritmer från samma tidsintervall. Ersättningspatienterna hade alla en operation inom 5 år efter MV-reparationspatienterna (studiepatienter), var inom 6 år efter reparationspatienterna vid operationens gång, var av samma kön och hade samma antal (eller inom 1) av koronar bypass-transplantat placerade.

Standard kardiopulmonell bypassteknik för intrakardiell ventiloperationer användes hos alla patienter. Protetisk ring mitralventilreparation baserad på Carpentier-teknikerna användes.9 Mitralreparationer inkluderade en serie tekniker inklusive fyrkantig resektion av områden med prolapsed broschyr, dike, glidande och cylindrisk ackordoplastik och placering av annuloplastring.9 Implantation av en protetisk annuloplastring utfördes hos alla patienter som genomgick mitralventilreparation. Komplexa reparationer med flera tekniker var frekventa på grund av den höga förekomsten av degenerativ vävnadssjukdom. Mitralventilersättning utfördes med användning av en mängd olika tekniker för bioprostetiska och mekaniska ventiler.

intraoperativ utvärdering av ventilreparationens tillräcklighet gjordes genom direkt visuell inspektion av broschyrkoaptation genom att observera eventuell uppstötning när kammarkammaren fylldes. Ventrikeln fylldes av bulb-flush-tekniken eller genom produktion av tillfällig aortaklaffinsufficiens. En gång tillgänglig, intraoperativ transesofageal Doppler ekokardiografi blev standardmetoden för reparation ventil utvärdering. Långvarig antikoagulation med warfarin användes i alla mekaniska ventiler men endast i närvaro av kronisk förmaksflimmer med ett stort vänster atrium hos patienter som fick en bioprostetisk ventil eller en ventilreparation.

kliniska data registrerades prospektivt på standardiserade formulär och ingick i en datoriserad databas. Definitioner för variabler som studerats inkluderar följande: brådskande förfarande, ett förfarande som bedöms av den behandlande hjärtkirurgen som krävs inom 24 timmar från presentationen; emergent procedur, ett förfarande som utförs i samband med akut ischemi, infarkt eller hemodynamisk kompromiss; postoperativ hjärtinfarkt, utveckling av signifikanta nya Q-vågor på EKG; neurologisk händelse, nya fokala neurologiska fynd som antingen var permanenta eller som löstes; och relaterade variabler definierade från patientens historia och fysisk undersökning, hypertoni, diabetes mellitus, svårighetsgrad av angina och tidigare hjärtinfarkt. Canadian Cardiovascular Society-klassificeringen användes för att definiera svårighetsgraden av angina och New York Heart Association-kriterierna för att definiera svårighetsgraden av hjärtsvikt.

uppföljningsinformation erhölls från medicinska journaler eller per telefon eller brev från patienten, familjen, behandlande läkare eller en kombination. Ytterligare information om patienter som dog erhölls från state bureau of records. Uppföljningsdata fanns tillgängliga för 1181 av de 1250 patienterna (94%); den genomsnittliga uppföljningstiden för överlevande var 5,4 3,2 år (median, 5,1 år; intervall, 0,42 till 10 år). All uppföljningsinformation registrerades på standardiserade formulär och ingick i den datoriserade databasen.

statistisk analys

data uttrycks som proportioner eller som medelvärde av SD. Skillnader i kategoriska variabler analyserades av McNemar-testet av symmetri, och skillnader i kontinuerliga variabler analyserades med parat t-test. Resultaten anses vara signifikanta om P< 0,05. Total överlevnad (hjärt – och icke-hjärtrelaterade dödsfall) bestämdes med Kaplan-Meier-metoden. Multivariata korrelat av överlevnad på sjukhus bestämdes av logistisk regression och korrelat av långvarig överlevnad av Cox-modell. Saknade data beräknades med Harrels metod.10 diskriminering av de multivariata analyserna undersöktes med hjälp av C-indexet. Validering och kalibrering av modeller testades med Harrel-metoden.10 potentiella icke-linjära effekter av var och en av de kontinuerliga prediktorvariablerna kontrollerades med användning av begränsade kubiska splines. Interaktionsvillkor undersöktes. Statistisk modellering och testning utfördes i S-Plus.

resultat

demografin och operativa egenskaper hos de 1250 patienter som genomgår mitralventilreparation eller ersättning visas i Tabell 1. Medelåldern för patienterna var något högre i MV-ersättningsgruppen. Andelen kvinnliga patienter, längd, tidigare hjärtinfarkt (MI), diabetes, hypertoni och angina klass II–IV var inte signifikant olika mellan grupperna. Andelen patienter med preoperativ hjärtsvikt var högre i ersättningsgruppen jämfört med reparationsgruppen (56% mot 50% respektive P=0,024). Den vanligaste etiologin för ventildysfunktion i båda grupperna var myxomatös ventilsjukdom.

svårighetsgraden av sjukdom och akuthet hos patienterna visas i Tabell 2. De flesta operationer utfördes elektriskt (96,8%). Tjugofem procent i varje grupp genomgick samtidig CABG, med ett liknande antal transplantat.

Crossover från reparation till ersättning under index sjukhusvistelse var ovanligt (tabell 3). Ingen skillnad mellan grupper noterades för postoperativa neurologiska händelser eller MI. Vistelsens längd minskades med 3 dagar hos de patienter som genomgick mitralventilreparation(9,5 9,4 6,4 dagar) jämfört med ersättning (12,3 13,1 dagar, p<0,0001). Dödligheten på sjukhus var lägre hos reparationspatienter (4, 3%) än hos ersättningspatienter (6, 9%, P=0, 049).

multivariata prediktorer för dödlighet på sjukhus (Tabell 4) inkluderade ökande ålder (eller 1,53 per 10-års steg i ålder), brådskande (eller 3,03) och framväxande status (eller 9,18) och mitralventilersättning (eller 1,72). Det justerade C-indexet och validerade c-indexet för dödlighet på sjukhus var 0,736 och 0.719, respektive.

mellan-och långsiktiga mortalitetskurvor för alla patienter visas i Figur 1. Vid 5 år var överlevnaden hos patienter som genomgick mitralventilreparation 82% jämfört med 72% för dem som genomgick ventilbyte. Divergensen i överlevnadskurvor fortsätter att växa efter år 5, så att överlevnaden för patienter som genomgick mitralventilreparation vid 10 år var 62% mot 46% hos patienter med mitralventilersättning (P<0,0001).

effekten av ålder på långvarig dödlighet för reparations-och ersättningspatienter visas i Figur 2. Vid 5 år var överlevnaden hos patienter yngre än 60 år som genomgick mitralreparation 90% jämfört med 79% för dem som genomgick ventilbyte. Kurvorna för dessa patienter fortsatte att avvika, så att överlevnaden för patienter som genomgick mitralreparation vid 10 år var 81% jämfört med 55% i mitral ersättning (P<0,0001). Denna differentiering i mortalitet mellan reparation och ersättning av mitralventil var inte uppenbar hos patienter äldre än 60 år (P=0, 34).

effekten av samtidig CABG på långvarig dödlighet för reparations-och ersättningspatienter visas i Figur 3. Vid 5 år var överlevnaden hos patienter som genomgick MV-reparation utan samtidig CABG 89% jämfört med 77% för dem som genomgick MV-ersättning. Kurvorna för dessa patienter fortsatte att avvika så att överlevnaden för patienter som genomgick MV-reparation utan samtidig CABG vid 10 år var 74% jämfört med 51% hos MV-ersättningspatienter (P<0, 0001). När samtidig CABG utfördes med mitralventiloperationen var denna differentiering i mortalitet inte uppenbar (P=0, 74).

en avvikelse i frihet från efterföljande mitralventilersättning för alla patienter som genomgick MV-reparation eller utbyte (Figur 4) var inte uppenbar förrän 6 års uppföljning. Vid 5 års uppföljning hade MV-ersättningspatienter 96% frihet från ytterligare MV-ersättning jämfört med 94% hos patienter som genomgick MV-reparation. I slutet av 10 år var dock friheten från efterföljande mitralventilersättning signifikant högre hos mitralreparationspatienter (78%) jämfört med mitralutbytespatienter (66%, P<0, 0001).

multivariata korrelationer av långvarig dödlighet visas i Tabell 5. Det fanns en interaktion mellan ålder och val av operation. Korrelaten inkluderade ålder (per 10-årig ökning, hazard ratio 1,67 hos reparationspatienter och 1.19 hos ersättningspatienter), brådskande operationer (HR 1, 43), framväxande operationer (HR 2, 06), hjärtsvikt (HR 1, 49), kvinnligt kön (HR 1, 43), diabetes mellitus (HR 1, 6), utstötningsfraktion (per 10% ökning, HR 0, 79), samtidig bypass-ympning av kranskärl (HR 1, 30) och mitral ersättning (HR 3, 10; 95% KI, 1, 90 till 5, 04 vid 40 års ålder; minskar till HR 0, 93; 95% ki, 0, 67 till 1, 28 vid 75 års ålder). Således bekräftades den signifikanta univariata interaktionen mellan ålder och typ av operation på multivariat analys. Det justerade C-indexet och validerade c-indexet för långtidsdödlighet var 0,723 respektive 0,711.

diskussion

Mitralventilreparation kontra Mitralventilersättning

ett begränsat antal studier i stora patientpopulationer har direkt jämfört mitralventilreparation med ersättning.4-7 i en av de tidigare första fallmatchade jämförande studierna utvärderade Craver et al4 en på varandra följande, fallmatchad serie av 65 par patienter med MV-reparation kontra ersättning. Sjukhusdödligheten var 1,5% för reparation och 4.6% för ersättningspatienter (P=NS). Överlevnaden vid 4 år var 84% för reparation och 82% för ersättningspatienter (P=NS). Frihet från reoperation för att ersätta mitralventilen vid 4 år var 62 av 65 patienter i reparationsgruppen och 64 av 65 patienter i ersättningsgruppen (P=NS). Författarna ansåg att även om inga skillnader i resultatet under den 4-åriga uppföljningen noterades, fördelarna med att upprätthålla den ursprungliga ventilen med ackordal och papillär muskelstruktur intakt och undvikande av protetisk ventilimplantation kan bli uppenbart med längre uppföljning. I en annan tidig studie som jämförde mitralventilreparation med ersättning noterade Cohn11 en operativ dödlighet hos 3 av 75 patienter (4%) i reparationsgruppen, alla med CABG, jämfört med 2 av 65 patienter (3%) i ersättningsgruppen, 1 med CABG. Överlevnaden vid 30 månader var 85 6% för ersättningsgruppen och 94 4% för reparationsgruppen. Akins et al6 utvärderade resultaten av patienter som genomgår MV-reparation (133 patienter) eller ersättning (130 patienter). Median postoperativ vistelse var kortare i reparation (10 mot 12 dagar; P=0,02). Sjukhusdödligheten var 3% i reparationsgruppen mot 12% i ersättningsgruppen (P<0,01).

Enriquez-Sarano et al12 utvärderade resultat hos 195 patienter med MV-reparation och 214 med ersättning. De noterade en operativ dödlighet på 2, 6% hos MV-reparationspatienter mot 10, 3% hos ersättningspatienter (P=0, 002). Överlevnaden vid 10 år var 68 6% med reparation mot 52 4% med ersättning (P=0,0004). Multivariat analys indikerade en oberoende fördelaktig effekt av ventilreparation på total överlevnad (HR 0,39; P = 0,00001), operativ dödlighet( eller 0,27; P=0,026) och sen överlevnad (HR 0,44; P=0,001). Den nuvarande serien som jämför MV-reparation med utbyte överensstämmer med de kort – och långsiktiga dödligheten från dessa tidigare publicerade serier. Det är emellertid absolut nödvändigt att studier som utvärderar skillnaderna i dödlighet hos patienter som genomgår MV-operation sträcker sig längre än 5 till 6 år, eftersom avvikelsen i mortalitetskurvorna kan inträffa efter en 5-årsperiod.

även om den nuvarande serien inte undersökte mekanismerna för förbättrad överlevnad hos patienter som genomgår MV-reparation, håller vi med den nuvarande litteraturen om att bevarande av myokardfunktionen genom att behålla den subvalvulära apparaten, annulus och mitralbroschyrer möjliggör förbättring av ventrikulär funktion efter MV-reparation, vilket minskar postoperativa hjärtdöd. Vidare kan den lägre förekomsten av tromboemboliska händelser och lägre reoperationshastigheter redogöra för den förbättrade sena överlevnaden för MV-reparationspatienter.12-15

samtidig CABG-och Mitralventilkirurgi

från Emory University, Thourani et al16 har rapporterat att kateteriseringsbevisad kranskärlssjukdom har ökat från 30% i institutionens befolkning som genomgår MV-ersättning 1988% till 43% 1997, vilket kräver en ökning av samtidig CABG från 18% till 28% hos patienter som genomgår mitralventilkirurgi. Cohn et al17 utvidgade sin ursprungliga studie och rapporterade ingen ökning av sjukhusdödlighet för 120 patienter som genomgick MV-ersättning med samtidig CABG (4.2%) jämfört med 190 patienter som genomgår MV-ersättning utan samtidig CABG (4, 7%). Däremot rapporterade Jamieson et al18 att i 13 936 isolerade mitralbyten i Society of Thoracic Surgeons Databas var den totala operativa dödligheten 6,4%. Denna dödlighet ökade till 15, 3% för de 8788 patienterna som genomgick kombinerad MV-ersättning och CABG. På senare tid rapporterade Thourani et al19 dödligheten på sjukhus för 1332 patienter som genomgick MV-ersättning utan samtidig CABG var 5,9% jämfört med 14% för 360 patienter som genomgick MV-ersättning och CABG (P<0,05). De tillade att samtidig CABG var en viktigare multivariat prediktor för sjukhus (eller 2.06) än långvarig dödlighet (eller 1.44).19

även om det finns många studier som utvärderar resultaten av MV-ersättning och CABG, har få studier utvärderat de långsiktiga effekterna av samtidig CABG på MV-reparation. Cohn et al13 noterade ingen statistiskt signifikant skillnad i operativ dödlighet för de patienter som genomgår MV-reparation av diskettventilen med (1,6% hos 63 patienter) eller utan (2,6% hos 156 patienter) CABG. På senare tid noterade Cohn11 en cirka 4-faldig ökning av sjukhusdödligheten hos 181 patienter som genomgår MV-reparation och samtidig CABG (6,6%) jämfört med 264 patienter som genomgår MV-reparation utan samtidig CABG (1,5%).

Enriquez-Sarano et al12 jämförde CABG: s inverkan på total överlevnad för dem som genomgick MV-operation, och fann att MV-reparation var bättre än MV-ersättning när den stratifierades hos patienter med (vid 6 år, 74 6% och 34 8%; P=0,0002) och utan (vid 10 år, 73 7% och 61 5%; P=0,006) CABG. Däremot har Akins et al6 noterat ingen statistiskt signifikant skillnad i 6-års överlevnad för de patienter som genomgår mitralbyte eller reparation med eller utan samtidig CABG. I likhet med Enriquez-Sarano et al,12 föreliggande serie rapporterar en betydande fördel i långsiktig överlevnad vid utförande av mitralventilreparation utan CABG jämfört med MV-ersättning. Till skillnad från Enriquez-Sarano et al12 och liknande Akins et al,6 Vi visar inte en signifikant långsiktig fördel hos de patienter som genomgår MV-reparation med samtidig CABG jämfört med MV-ersättning med samtidig CABG. Av intresse för den aktuella serien är inte att reparationspatienterna hade förbättrat överlevnaden jämfört med ersättningspatienterna utan marginalen för överlevnadsfördel hos patienter utan samtidig CABG och ingen överlevnadsfördel mellan grupper hos patienter med samtidig CABG.

ålder och Mitralventilkirurgi

i en serie patienter äldre än 80 år rapporterade Tsai et al20 på 42 patienter som genomgick MV-ersättning med eller utan CABG och 31 patienter som genomgick MV-reparation och CABG. På sjukhus och 30-dagars dödlighet för alla patienter som genomgick MV-ersättning var 28,6%, jämfört med 22,6% för MV-reparation. Aktuariell överlevnad vid 5 år var 37% för MV-ersättningspatienterna, jämfört med 19% för reparationspatienterna. Under tiden rapporterade Fremes et al21 en operativ dödlighet på 1,6% för 311 patienter som genomgick MV-reparation och 7.4% för 888 patienter som genomgår MV-ersättning vid yngre än 70 års ålder (P<0,01). För patienter äldre än 70 år noterade de en operativ dödlighet på 14, 7% hos 34 patienter som genomgick MV-reparation och 16, 2% hos 154 patienter som genomgick ersättning (P<0, 01). Däremot noterade Goldsmith et al22 ingen signifikant 30-dagars mortalitetsfördel hos 22 patienter som genomgick MV-reparation (dödlighet, 22,7%; medianålder, 78 år) och 21 patienter som genomgick MV-ersättning (dödlighet, 38,0%; medianålder, 77 år, P=0,2). Till skillnad från den nuvarande serien undersökte ingen av de ovannämnda studierna de långsiktiga dödlighetseffekterna av ålder på MV-ersättning kontra reparation.

studiebegränsningar

begränsningarna för den aktuella studien inkluderar de inneboende gränserna för retrospektiv, icke-randomiserad datainsamling. Även om fallmatchning och multivariat analys kan hjälpa till att redogöra för vissa skillnader i grupperna, effekten av omätbara variabler som påverkar valet av terapi kan förvirra analysen. Dessutom var studieperioden över en lång tidsperiod och därför kan vistelsens längd för patienter påverkas av denna variabel. Det är möjligt att fler bioprostetiska ventiler placerades i den första delen av denna studie, som vi förväntar oss att misslyckas vid ungefär 10 år, vilket leder till möjlig minskad frihet för MV-ersättning hos dessa patienter. Utan ett stort tidsintervall skulle vi inte kunna jämföra stora kohorter av patienter som krävs för att göra definitiv klinisk analys.

slutsatser

i likhet med vår tidigare rapport om midterm resultat av MV reparation kontra ersättning,4 vi förespråkar MV reparation när det är möjligt. Från den aktuella studien har MV repair minskat LOS och förbättrat kort – och långsiktig överlevnad. I den nuvarande serien är dock överlevnadsfördelen med MV-reparation begränsad till patienter yngre än 60 år och patienter som inte har samtidig CABG.

fotnoter