Sebaceous Cell Carcinoma:

ett Maskeradsyndrom

Shalini Johnson, MD, Jeffrey Nerad, MD, Nasreen Syed , MD

23 januari 2006

huvudklagomål: minskad synskärpa och känsla av främmande kropp i höger öga under de senaste månaderna.

historia av nuvarande sjukdom: patienten är en 67-årig man som presenterar en pigmenterad konjunktivalskada i sitt högra övre ögonlock. Han märkte ursprungligen det för 1 år sedan, men var asymptomatisk fram till 6 månader sedan när han började uppleva minskad synskärpa och en känsla av främmande kropp i det ögat. Han trodde ursprungligen att hans symtom berodde på torra ögon.

tidigare okulär historia: han bär glasögon, men har ingen annan okulär historia.

medicinsk historia: han har flera kroniska medicinska tillstånd inklusive hypertoni, kranskärlssjukdom, hyperkolesterolemi, gastroesofageal refluxsjukdom, migrän, degenerativ ledsjukdom och bilaterala hörapparater.

läkemedel: Fosinopril, omeprazol, baby aspirin och sertralin

allergier: betablockerare och atorvastatin

familjehistoria: han har en kusin med kutant melanom

Social historia: icke-rökare

fysisk undersökning:

• allmänt: ingen akut nöd
• synskärpa, med korrigering: höger öga (OD) – 20/40-1; vänster öga (OS) – 20/20
• Extraokulär motilitet: Full, båda ögonen (OU)
• elever: lika reaktiva utan relativ afferent pupilldefekt (RAPD)
• extern och främre segmentundersökning:
  • Palpepral sprickor: 11 / 11mm
  • Marginalreflexavstånd 1 (MRD1): 4/4 mm
  • erytematös, förhöjd lesion i tarsus i höger ögonlock och utskjutande genom övre palpebralkonjunktiva i höger ögonlock (se Figur 1)
• dilaterad fundusexamen (DFE): ingen pallor eller ödem på någon skiva. Normal makula, kärl och periferi, OU

Figur 1

1A: extern undersökning avslöjar en massa i det högra övre ögonlocket.	1B: Eversion av det högra övre ögonlocket avslöjar en förhöjd, vaskulär, Pigmenterad subkonjunktivmassa

Figur 2

2A: ytterligare slitslampvyer under tangentiella ljusförhållanden avslöjar den förhöjda naturen hos den pigmenterade subkonjunktivalmassan	2B: Slit beam view

kurs: Patienten genomgick en excisionsbiopsi som avslöjade en diagnos av dåligt differentierad Sebaceouscellkarcinom på histopatologi. Han genomgick därefter kartor biopsier och en högra övre ögonlocket kil biopsi som visade atypiska Meibomian körtlar överensstämmer med Sebaceous cellkarcinom. Han hade en slutlig kilresektion som inte visade något kvarvarande Sebaceouscellkarcinom. De histopatologiska fynden demonstreras i följande fotomikrografer.

Figur 3

3A: H & e färgad sektion (50x) från den initiala excisionsbiopsin visar comedo-mönstret av ett dåligt differentierat sebaceouscellkarcinom	3B: högre förstoring av samma h & e färgad sektion (200x) visar mitotiska figurer (vita pilar) och apoptotiska kroppar (svarta pilar) inom den dåligt differentierade sebaceouscellkarcinomlesionen

Figur 4

4A: H & e färgad del av det första ögonlocket kilprovet avslöjar sebaceous cellkarcinom i det nedre fältet av denna fotomikrograf med atypiska mörka, pleomorfa sebaceous celler (svarta pilar). Dessa står i tydlig kontrast till de normala skummande talgkörtlarna (vita pilar) som ses i det övre fältet av denna fotomikrografi.	4B: H & e färgad del av det andra ögonlocket kilprovet visar inget kvarvarande sebaceous cellkarcinom och visar normala talgkörtlar (Meibomian körtlar) anordnade vertikalt och dränerar i en vanlig Meibomian kanal.

diskussion: även om talgkörtlar finns i hela kroppen, finns sebaceous cellkarcinom oftast i okulärområdet, vilket står för 75% av fallen. Parotidkörteln är den vanligaste platsen utanför ögonområdet och står för cirka 20% av fallen. Det finns fem områden i periorbitalregionen som innehåller sebaceous celler:

1. vanliga talgkörtlar associerade med pilosebaceous enheterna i ansikts-och ögonlockshuden,
2. meibomiska körtlar som ligger djupt i tarsus som utsöndrar den oljiga yttre beståndsdelen i tårfilmen
3. körtlarna i Zeiss som ger näring åt ögonfranshårfolliklarna med oljiga sekret
4. pilosebaceous enheterna i ögonbrynshåren och
5. talgkörtlarna i caruncle.

Sebaceous cellkarcinom kan uppstå från någon av dessa typer av talgkörtlar. Men klassiskt uppstår det från de meibomiska körtlarna i tarsalplattan och från de övre ögonlocken, som står för cirka 2/3 av fallen. Mindre vanligt finns det i körtlarna i Zeiss och de nedre ögonlocken. Det är sällsynt att hitta lesionen i caruncle eller ögonbryn och mycket sällsynt att hitta den i lacrimalkörteln, som endast står för en handfull dåligt differentierade fall.

i allmänhet är sebaceouscellkarcinom vanligare hos kvinnor än hos män och drabbar en äldre befolkning, vanligtvis under 6: e till 7: e decenniet av livet. Om det förekommer hos yngre individer (< 40 y/o) finns det vanligtvis en historia av strålning för cavernös hemangiom, retinoblastom eller andra skador. Sammantaget är sebaceouscellkarcinom en ovanlig tumör i USA och står för endast 0,2-0,7% av alla ögonlockstumörer och 5% av alla ögonlocksmaligniteter. Så det är den näst vanligaste ögonlocksmaligniteten efter basalcellkarcinom, som står för en större bulk (90%) av alla ögonlocksmaligniteter. Intressant är det en ökad förekomst i Kina och Indien där det också är den näst vanligaste ögonlocksmaligniteten men står för ungefär 1/3 av alla ögonlocksmaligniteter (Ni and associates, 1982, Abdi et al., 1996).

även om sebaceous cellkarcinom är en av de mest maligna lesionerna i ögonlocken, kan det vara svårt att diagnostisera. Detta demonstreras av det faktum att den genomsnittliga mellanliggande tiden mellan presentation och diagnos varierar från ett till tre år. Anledningen till denna svårighet vid diagnos beror på dess varierade presentation både kliniskt och histopatologiskt. Det tenderar att maskeras som vanligare godartade tillstånd, efterliknar andra tumörer såväl som inflammatoriska tillstånd. Följaktligen är sebaceous cellkarcinom känt för att maskera andra konoditioner. Så det är viktigt att inkludera talgkörtelkarcinom i differentialdiagnosen hos de flesta ögonlocksmassor och återkommande inflammatoriska tillstånd.

den kliniska presentationen kan variera över ett brett spektrum. Den vanligaste presentationen är en liten, gummiaktig, fast nodul som ser ut som en chalazion. Detta kompliceras av det faktum att det ibland finns sann chalazionbildning sekundär till obstruktion av Meibomiankanalerna med en massa. Massan kan vara gul i färg på grund av dess lipidinnehåll, speciellt eftersom den inkräktar på epidermalytan. Massan kan också vara papillomatös. Mindre vanligt presenterar den som diffus tarsalförtjockning med tillhörande tecken på felriktning av ögonfransar och madaros. Ögonfransarna faller ut på grund av invasionen av ögonfransens hårsäckar. Caruncle är en ovanlig plats för denna tumör, men här presenterar den som en multi-lobulerad, grågul subkonjunktiv massa täckt med epitel. När de härrör från körtlarna i Zeis bildar lesionerna små gula knölar framför den grå linjen och detta resulterar i sin tur i entropion i ögonlocket. Förutom att presentera som olika massor, förekommer sebaceous cellkarcinom också som olika inflammatoriska tillstånd. Detta beror på den intraepiteliala spridningen som är typisk för denna lesion. Pagetoidspridning, karakteristisk för talgkörtelkarcinom, uppstår när enskilda tumörceller migrerar upp till epitelytan och bildar fläckiga, hoppa över lesioner som skiljer sig från den ursprungliga tumörmassan. Detta orsakar irritation och leder till inflammatoriska presentationer som blefarokonjunktivit eller keratokonjunktivit. Dessa inflammatoriska presentationer kan associeras med sårbildning och skorpning och kan vara närvarande i månader eller till och med år innan en massa är kliniskt uppenbar. Förutom att presentera som andra sjukdomsenheter kan sebaceous cellkarcinom också presentera som andra tumörer. Det kan förekomma som en gråvit, navelknut som simulerar basalcellkarcinom, som en pedunculated keratiniserande lesion som simulerar ett kutant horn eller som en massa i lacrimal fossa som simulerar en lacrimal körteltumör.

en annan del av den kliniska presentationen är Muir-Torre syndrom, som inkluderar föreningen av talgkörteltumörer eller keratoacanthomas med utvecklingen av samexisterande avlägsna primära maligniteter, oftast kolonkarcinom (47%) följt av genitourinära maligniteter (21%) och andra. Detta syndrom utvecklas hos 25-59% av patienterna, oftare hos män än kvinnor (2:1) och är överraskande vanligare associerad med de godartade varianterna av sebaceous tumörerna. Det finns en familjehistoria i 70% av fallen av Muir-Torre syndrom som är associerad med en mutation i DNA mismatch reparationsgener av kromosom 2p och 3p. överföringen är sannolikt autosomal dominant.

i likhet med dess varierade kliniska presentation kan sebaceous cellkarcinom också efterlikna andra sjukdomsprocesser histopatologiskt. Sebaceous karcinom kan ha fokala områden med skivepiteldifferentiering och misstas därför ofta för skivepitelcancer. Faktum är att 50% av sebaceous cellkarcinom är feldiagnostiserade som skivepitelcancer. Basalcellkarcinom å andra sidan kan ha områden med sebaceous differentiering. Mucoepidermoidkarcinom har tydliga mucinösa celler som liknar sebaceous celler. Melanom kan också simulera sebaceous cellkarcinom eftersom ett tidigare utskuret melanom kan återkomma som en icke-Pigmenterad lesion i konjunktiva eller hornhinnan.

när det gäller patologi finns det olika klassificeringar för sebaceous cellkarcinom. En klassificering innebär graden av differentiering. Den väl differentierade lesionen visar en hög grad av sebaceous differentiering, särskilt i mitten av lesionen. Den måttligt differentierade lesionen visar bara några få fläckar av sebaceous differentiering och den dåligt differentierade varianten demonstrerar celler med knapp cytoplasma och framträdande, pleomorfa kärnor. En annan klassificering är baserad på tillväxtmönstret, som inte har någon prognostisk betydelse. Det lobulära mönstret har väl avgränsade lobuler av varierande storlek och visar basaloid egenskaper. Komedokarcinommönstret, som ses i snabbt växande tumörer, har stora lobuler med områden med iögonfallande central nekros. Papillärmönstret, vanligtvis sett i konjunktiva, har papillära fronds som liknar karcinom eller skivepitelcellpapillom och det blandade mönstret är en kombination av något av ovanstående tre mönster. Den slutliga klassificeringen avser infiltrativ kapacitet och är uppdelad i minimalt infiltrativa kontra mycket infiltrativa lesioner.

en karakteristisk egenskap hos sebaceous cellkarcinom är hur det infiltrerar. Intraepitelial spridning eller pagetoid spridning rapporteras i 44-80% av fallen. Pagetoid spridning är infiltrering av enskilda tumörceller eller bon av tumörceller i det överliggande epitelet. När denna infiltration blir sammanflytande kallas den Bowenoidförändring. Sebaceous cellkarcinom kan också spridas genom direkt förlängning till intilliggande strukturer såsom intrakraniell hålighet, bana och paranasala bihålor. Dessa anses inte metastaser eftersom det inte finns någon lymfatisk dränering från ögonlocken till dessa strukturer. Ögonlocken har emellertid lymfatisk dränering till intraparotid, preaurikulära och submandibulära lymfkörtlar, som alla är potentiella platser för regionala metastaser (30%). Avlägsna metastaser är möjliga, men sällsynta och de involverade organen inkluderar lever, lunga, hjärna och ben.

eftersom presentationen av sebaceous cellkarcinom är så varierad är differentialdiagnosen bred inklusive många distinkta sjukdomsprocesser. Kliniskt innefattar differentialdiagnosen chalazion, keratokonjunktivit eller blefarokonjunktivit och andra svettkörteltumörer. Histopatologiskt innefattar differentialdiagnosen skivepitelcancer, basalcellkarcinom, mucoepidermoidkarcinom och melanom.

maskeringsfunktionen hos sebaceous carcinoma gör det till en svår diagnos. Frekvensen av felaktiga kliniska intryck har varit oförändrad under de senaste decennierna. Så det är oerhört viktigt att upprätthålla en hög klinisk misstanke. Det finns några ledtrådar i historien och fysiska som hjälper till att höja klinisk misstanke. En chalazion som presenterar sent i livet utan tidigare historia eller en återkommande chalazion är ganska suggestiv. Ytterligare undersökning är också motiverad för inflammatoriska presentationer såsom blefarit eller keratokonjunktivit som inte svarar eller endast delvis svarar på behandlingen. Ledtrådar om fysisk undersökning som bör väcka misstankar inkluderar en diffus lesion eller förtjockning och madaros. Histopatologiskt kan speciella fläckar som oil-red-O vara till hjälp vid diagnosen. Detta kräver emellertid färsk eller våt vävnad eftersom paraffinbehandling tvättar ut lipid.

som med alla andra skador inkluderar initial hantering för sebaceous cellcarcinoma en omfattande historia och fysisk undersökning. Det är också viktigt att utföra baslinjelabbstudier för att utesluta metastatisk sjukdom. Hanteringen av valet för själva lesionen är kirurgisk excision med breda marginaler, ännu bredare än det som vanligtvis tas för ett nodulärt basalcellkarcinom. Marginalerna kan bekräftas av frusen sektion eller Mohs-kirurgi, men dessa metoder är inte tillförlitliga för att detektera intraepitelial spridning på grund av suboptimal detalj. Därför är den föredragna metoden för att bekräfta marginaler genom permanenta sektioner. Så, de flesta oculoplastiska kirurger utför excisionerna över några dagar och skjuter upp rekonstruktionen för senare. Innan någon operation utförs rekommenderas dock konjunktivalkartabiopsier. Detta är ett sätt att bestämma omfattningen av lesionen och detektera pagetoidspridning. Dessa konjunktival map biopsier rekommenderas oberoende av den kliniska bilden även om det inte finns någon blepharoconjunctivitis-liknande bild som skulle föreslå intraepitelial spridning. Förfarandet innefattar provtagning representativa områden i hela bindhinnan. Vanligtvis tas 4 biopsier från tarsal konjunktiva, 6 från bulbar konjunktiva och 1-4 tas från limbus. Biopsierna är små och bör inte kräva suturer. Varje biopsi ska placeras i en separat behållare och åtföljas av ett diagram eller en karta över var biopsin togs. Om intraepitelial spridning upptäcks är hanteringen kontroversiell. Alternativen inkluderar antingen exenteration eller mer vävnadsbesparande alternativ såsom kryoterapi eller topisk kemoterapi med Mitomycin C. pilotstudier gjorda av Shields et al. (2002) och Lisman et al. (1989) visar lovande resultat, men ytterligare studier behövs. På grund av den karakteristiska intraepiteliala spridningen är det också viktigt att övervaka lacrimalkörtelsystemet. Om det finns orbital invasion eller diffusa, skrymmande lesioner på båda ögonlocken, indikeras exenteration. Strålning är reserverad endast för dåliga kirurgiska kandidater eftersom den är förknippad med en hög återfallshastighet. Det finns dock några fallstudier som visar framgång med högdosstrålning på >55 gy. Eftersom regionala metastaser är möjliga är det viktigt att kontrollera lymfkörtel involvering genom fin nål aspirationsbiopsi och att fortsätta övervaka för submandibulär, preaurikulär och cervikal lymfadenopati. Även om det är sällsynt är det också viktigt att utvärdera för Muir-Torre syndrom. Rekommenderad utvärdering inkluderar rektal undersökning, koloskopi eller bariumema och cytologisk analys av första morgonurin.

sammanfattning

Sebaceous cell carcinoma är en aggressiv tumör som oftast ses på ögonlocket. Eftersom det kliniskt efterliknar annan sjukdom är det svårt att diagnostisera. Noggrann och snabb diagnos är dock avgörande eftersom det inte bara är en av de mest maligna lesionerna på ögonlocket utan också en med allvarliga föreningar som Muir-Torre syndrom och hög potential för regionala och avlägsna metastaser. Eftersom det ses nästan uteslutande på ögonlocket faller bördan för att upprätthålla hög klinisk misstanke och göra denna utmanande diagnos på ögonläkaren och okulär patolog.

diagnos: Sebaceous Carcinoma

Differential Diagnoses for Sebaceous Carcinoma

• Clinical appearance
  • Chalazion
  • Blepharoconjunctivitis/Keratoconjunctivitis
  • Other sweat gland tumors (apocrine, eccrine)
• Histopathologic
  • Basal Cell Carcinoma
  • Squamous Cell Carcinoma variants (Mucoepidermoid Carcinoma, Spindle Cell Carcinoma)
  • Melanoma
  • Mucoepidermoid Carcinoma
  • Hemangioma