Baby Ryan levereras vaginalt, 11 timmar efter för tidig bristning av membranen. Även om 1 vecka för tidigt verkar han frisk och andas utan nöd. Hans 1-minuters och 5-minuters Apgar-poäng är båda 9.
cirka 3 timmar senare klättrar hans andningsfrekvens till 66 andetag/minut (bpm); men hans hud är fortfarande rosa när han andas rumsluft. En timme senare börjar han Grunta och uppvisa bröstretraktioner; hans hud är fläckig och hans kapillärpåfyllning har minskat något. Hans andningsfrekvens sjunker till 55, och han verkar mindre aktiv än tidigare, med minskad muskelton. När sjuksköterskan utför venipunktur för att få prov för blodkulturer och ett fullständigt blodantal (CBC) noterar hon att Ryan inte gråter.
baserat på dessa bedömningsresultat undrar sjuksköterskan om Ryan utvecklar en infektion eller ett andningsproblem. Å andra sidan, hon resonerar, hans tecken är inte ovanliga bland nyfödda—även några friska. När hon och resten av vårdteamet inser att Ryan har sepsis kan hans tillstånd vara irreversibelt.
subtila tecken som maskerar ett olycksbådande hot
nyfödd sepsis är en allvarlig bakteriell infektion som kan orsaka funktionshinder och död. Trots de senaste tekniska framstegen inom vård av sjuka nyfödda är sepsis fortfarande en allvarlig fara. Dödsfall bland spädbarn som inte får behandling kan vara så hög som 50%.
om sepsis upptäcks tillräckligt tidigt kan antibiotika bota det. Men i många fall, initiala tecken är gradvisa och subtila, och får inte väcka misstanke om sepsis—eller kan gå oupptäckt. För att identifiera tidiga tecken och hjälpa till att förhindra septisk chock och död måste vårdgivare få expertbedömningsförmåga.
kategorisering av nyfödd sepsis
tidig sepsis uppträder vanligtvis snabbt under den första veckan efter leverans. Sen sepsis uppstår efter den första veckan.
grupp B streptokocker (GBS) infektioner är den vanligaste orsaken till nyfödda sepsis. Hos cirka 10% till 30% av gravida kvinnor koloniserar GBS-bakterier vaginalkanalen; fostret kan drabbas av sepsis när dessa bakterier stiger upp i livmodern under graviditeten eller när fostret aspirerar infekterad fostervätska eller passerar genom födelsekanalen.
icke-GBS-infektioner, såsom Escherichia coli, Haemophilus influenzae och andra gramnegativa bakterier, kan också orsaka nyfödd sepsis.
kliniska tecken på sepsis
varje sjuksköterska som arbetar i en nyfödd plantskola eller couplet vårdprogram måste bli skicklig i att snabbt identifiera tecken på infektion. Helst bör nyfödda bedömas för tecken på tidig sepsis under de första 24 till 48 timmarna efter förlossningen. Sjuksköterskor som arbetar på neonatala intensivvårdsavdelningar (Nicu) måste vara uppmärksamma på sepsistecken under barnets hela sjukhusvistelse, vilket kan ta upp till flera månader.
många nyfödda med sepsis i början ser friska ut vid födseln, men inom 2 eller 3 timmar försämras de och måste placeras på en ventilator, oförmögen att syresätta och i septisk chock. Ungefär hälften av nyfödda med sepsis är symptomatiska vid födseln.
nyfödda med gradvisa, subtila tecken kan initialt tyckas vara ”inte bra.”Eller de kan verka friska först, men uppvisar sedan en långsam utveckling av oroande andningsskyltar, inklusive mild tachypnea, mjuk grunting, milda retraktioner och progressiv cyanos. Dessa tecken förekommer emellertid också i många nyfödda andningsstörningar, såsom övergående tachypnea eller lunginflammation.
andra subtila tecken på sepsis inkluderar minskad temperatur, minskad respons, slöhet, dålig matning, blek eller gråaktig hud och dålig sugning. Men dessa fynd förekommer hos många friska nyfödda såväl som de med sådana problem som hypotermi, hypoglykemi och andningsbesvär.
laboratoriemarkörer för sepsis
för en nyfödd med tecken på sepsis eller hög risk för det innefattar den initiala upparbetningen en CBC med vitcellsdifferential och trombocytantal plus blodkulturer. Även om en blodkultur är den enda diagnostiska indikatorn för sepsis, hjälper CBC-resultat tidig bedömning. Ändå kan tolkning av en nyfödd CBC vara utmanande på grund av stora variationer i normala värden och variationer baserat på graviditetsålder, vikt och postkonceptionell ålder. Icke desto mindre indikerar ett lågt antal vita blodkroppar (WBC) (leukopeni), lågt antal blodplättar (trombocytopeni) eller lågt neutrofilantal (neutropeni) bakteriemi. Neutropeni och ett onormalt omogent till totalt (I:T) neutrofilförhållande är starka laboratoriemarkörer för infektion.
många nyfödda med sepsis har också metabolisk acidos, vilket indikeras av ett pH under 7, 35. I detta tillstånd leder dålig vävnadssyresättning till anaerob metabolism och ökad mjölksyraproduktion. Tecken på metabolisk acidos inkluderar blekhet, dålig perfusion, hypotoni, tachypnea och takykardi.
förstå den nyfödda skalan av Sepsis
jag utvecklade den nyfödda skalan av Sepsis (SOS) för att hjälpa nya sjuksköterskor att objektivera kliniska observationsdata och därmed mer exakt bedöma nyfödda i riskzonen. Detta verktyg hjälper till att överbrygga klyftan mellan den nya sjuksköterskans brist på erfarenhet och behovet av tidig diagnos av sepsis. Jag tror att det hjälper alla sjuksköterskor-nya eller erfarna—att upptäcka sepsis med både kliniska tecken och laboratoriedata.
skalan innehåller fem laboratoriemarkörer och åtta kliniska indikatorer på sepsis. De kliniska indikatorerna kan användas ensamma eller i kombination med laboratoriemarkörer. (Se nyfödd skala av Sepsis i pdf-versionen av denna artikel.)
var medveten om att upprepad bedömning är viktig. Du kan upprepa SOS varje timme-eller oftare om barnets tillstånd försämras snabbt, vilket vanligtvis förekommer vid sepsis. Om barnets tillstånd förvärras, vilket framgår av en stigande SOS-poäng, meddela läkaren eller sjuksköterskan omedelbart.
är SOS pålitlig och giltig?
tillförlitlighet och validitetstestning fann att den nyfödda SOS har en intern konsistens på 0,65 (något lägre än den föredragna nivån på 0,70 för en ny skala) och en inter-rater-tillförlitlighet på 96,3%. Även om dess ansikts-och innehållsgiltighet var acceptabel, visade sig skalan vara ospecifik för att indikera sepsis, med en avstängningspunkt på 10. (Skalan var specifik för att indikera sepsis när 14 användes som Brytpunkt. Men jag bestämde mig för att använda en lägre cutoff-punkt för att inte missa några sepsisfall, eftersom det är bättre att överbehandla än att misslyckas med att behandla sepsis.)
samma test visade att spädbarn med andningsbesvär hade höga SOS-poäng (10 eller högre); de med poäng under 10 hade inte sepsis (med ett negativt prediktivt värde på 97%). Således är SOS bättre på att bestämma frånvaro av nyfödd sepsis än närvaro. En poäng som stannar under 10 indikerar att den nyfödda inte har sepsis. Även om den nyfödda SOS inte förutsäger sepsis, kan det hjälpa sjuksköterskor att känna igen det kliniska mönstret av sepsis och tolka en nyfödd CBC.
använda den nyfödda SOS med Baby Ryan
Låt oss ta en titt på Baby Ryan i ljuset av hans seriella SOS-poäng. Tre timmar efter leverans, när hans andningsfrekvens ökar till 66 bpm och hans hud verkar rosa, skulle sjuksköterskan ge honom en poäng på 3 poäng på SOS.
när han utvecklar bröstretraktioner med grunting (5 poäng), fläckig hud (2 poäng), något minskad kapillärpåfyllning (1 poäng), en andningsfrekvens på 55 slag / min (0 poäng) och minskad muskelton (3 poäng), stiger hans poäng till 11 poäng.
när sjuksköterskan drar blod för CBC och kulturer och noterar Ryans brist på svar på smärtan vid venipunktur ökar hon sin poäng. Hans stigande SOS-poäng under de första 4 timmarna efter leverans antyder starkt sepsis.
låt oss nu undersöka Ryans laboratoriefynd: CBC visar ett WBC-antal på 42 000 / mm3 (2 poäng), med 33% segmenterade neutrofiler, 10% Band, 2% metamyelocyter, 45% lymfocyter, 5% monocyter, 3% eosinofiler och 2% basofiler. Ryans trombocytantal är 180 000/mm3 (0 poäng)—långt över den normala nivån på 150 000/mm3.
för att bestämma I:t-förhållandet delar sjuksköterskan antalet Ryan omogna neutrofiler (band och metamyelocyter) med sitt totala antal neutrofiler. Absolut neutrofilantal (ANC, även kallat totalt neutrofilantal) är det totala antalet WBC multiplicerat med andelen neutrofiler. Ryans omogna neutrofiler är 12% av hans totala WBC; hans totala neutrofiler (band, metamyelocyter och segmenterade neutrofiler) är 45%. Således är Ryan ’ s I: t 0,26(12 45 kcal), vilket ger honom en SOS-poäng på 3. För att beräkna ANC multiplicerar sjuksköterskan 45% (0,45) med 42 000/mm3; resultatet är 18 900/mm3 (0 poäng)—vilket visar att Ryan har gott om neutrofiler för att bekämpa en bakteriell infektion.
kombinerat med hans kliniska indikatorer ger dessa laboratoriefynd Ryan en total SOS-poäng på 21 (16 poäng för kliniska indikatorer och 5 poäng för laboratoriefynd). Baserat på hans höga och klättrande SOS—poäng bör vårdteamet överföra honom till NICU och börja antibiotikabehandling på en gång.
stigande till utmaningen
nyfödd sepsis måste identifieras och behandlas så tidigt som möjligt för att avvärja ett katastrofalt resultat. Men dess kliniska tecken liknar andra neonatala hälsoproblem, och många av laboratorieindikatorerna är otillräckliga positiva prediktorer. För att hjälpa till att övervinna dessa utmaningar rekommenderar jag att sjuksköterskor och andra vårdgivare använder nyfödda SOS.
valda referenser
Anderson-Berry A, Bellig L, Ohning B. neonatal sepsis, emedicin. 18 augusti 2006. www.emedicine.com/ped/topic2630.htm. åtkomst 21 februari 2008.
centra för sjukdomskontroll och förebyggande. Förebyggande av perinatal grupp B streptokocksjukdom: reviderade riktlinjer från CDC. MMWR. 2002; 51 (RR11): 1-22. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm. åtkomst 21 februari 2008.