steg åt sidan, Freud: Josef Breuer är den sanna Fadern till Modern psykoterapi

den wienska läkaren Josef Breuer (1842-1925) har en unik och framträdande plats i psykoterapiens historia. Från 1880-82, medan han behandlade en patient som kallas Anna O., utvecklade Breuer den katartiska metoden, eller talking cure, för behandling av nervösa störningar. Som ett resultat av den behandlingen formulerade han många av de nyckelbegrepp som lagde grunden för modern psykoterapi. Denna månad markerade 90-årsjubileet för Breuers död och erbjöd en möjlighet att reflektera över värdet av hans bidrag.

Breuer är mest känd för sitt samarbete med Sigmund Freud och för att introducera Freud till fallet med Anna O. (vars riktiga namn var Bertha Pappenheim). Ideerna från det fallet fascinerade Freud så att han ägnade resten av sin karriär åt att utveckla dem, i form av psykoanalys. De två männen var medförfattare till studier om hysteri, publicerad 1895, som anses vara grundtexten för psykoanalys. Men betydelsen av Breuers bidrag går långt utöver hans roll som Freuds mentor och medarbetare. Faktum är att Breuer lade grunden för modern talkterapi genom att till exempel överväga alla aspekter av hans patienters liv och personlighet och fokusera på emotionellt uttryck i motsats till den freudianska betoningen på insikt och tolkning.

jag upptäckte Breuer tidigt i min utbildning som terapeut, efter att jag insåg att hjälpa mina klienter att få insikt i sina problem, som huvudfokus för behandlingen, var sällan effektiv för att orsaka grundläggande förändringar. Jag fann Freuds teknik för fri förening ohjälpsam, eftersom många klienter som är oroliga eller deprimerade har svårt att associera fritt. De mest terapeutiska sessionerna var de som framkallade ett känslomässigt svar från mina klienter. Om jag kunde vägleda dem att få tillgång till känslor och minnen, relevanta för deras orosområde, skulle de ofta rapportera en känsla av något som skiftade inuti dem, vilket dramatiskt påskyndade processen för tillväxt och förändring.

jag ville lära mig att framkalla dessa typer av upplevelser konsekvent och började utforska tekniker som hypnos, mindfulness och fokusering, som alla involverar subtila förändringar i klientens medvetenhetstillstånd. När jag studerade litteraturen för att förstå arten av dessa förändringar leddes jag till Breuers beskrivning av den katartiska metoden och hans arbete med Anna O. I studier om hysteri. Breuers tankar var påfallande relevanta för modern syn på Terapi och mitt arbete med klienter, och jag blev förvånad över att de inte var mer kända.

Breuers teoretiska uppsats i studier om hysteri återbetalar nära läsning, eftersom många av observationerna i den är anmärkningsvärt förutseende. Uppsatsen är mer än sextio sidor lång och ger en omfattande redogörelse för arten, orsak och behandling av psykisk sjukdom med häpnadsväckande klarhet, stringens och djup insikt. 1955 beskrev James Strachey, den engelska översättaren av studier om hysteri, uppsatsen som ” mycket långt ifrån föråldrad; tvärtom döljer den tankar och förslag som inte ens nu har vänt sig till tillräcklig redogörelse.”Hans uttalande är lika sant idag.

enligt Breuers teori om hysteri börjar sjukdomen när någon utsätts för psykiskt trauma, vilket han definierade som alla situationer med risk för allvarlig fysisk eller emotionell skada. Om individen inte kan känna och uttrycka känslorna relaterade till den traumatiska upplevelsen, dissocieras de, det vill säga isolerade i ett separat medvetandetillstånd som är otillgängligt för vanlig medvetenhet. Här erkände Breuer och byggde på det banbrytande arbetet hos den franska psykiateren Pierre Janet, som var den första som hävdade vikten av dissociation i psykisk sjukdom. Breuer kallade detta förändrade medvetandetillstånd hypnoidtillståndet, på grund av dess likhet med det tillstånd som induceras av hypnos. Återhämtning och läkning kräver att man får tillgång till och uttrycker de dissocierade känslorna genom katarsis och integrerar dem med ideerna i normalt medvetande, en process som han kallade associativ korrigering.

om vi jämför Breuers teori med Freuds formulering av psykoanalys finns det tre huvudskillnader: psykiskt trauma (Breuer) vs. sexuell konflikt (Freud) som den främsta orsaken till psykopatologi, hypnoidtillstånd (dissociation) vs. förtryck (försvar) som den primära mekanismen och emotionellt uttryck (katarsis) vs. Tolkning (analys) som det primära sättet att återhämta sig. Ironiskt nog, i var och en av dessa punkter har den moderna synen på psykoterapi alltmer kommit att gynna Breuer.

en stor och växande mängd bevis, sammanställd av forskare som Bessel van der Kolk, pekar på traumans centrala roll i psykopatologins ursprung. Att förstå effekterna av trauma är nu ett stort fokus för medicinsk forskning, drivet av det akuta behovet av att hitta effektiva behandlingar för PTSD. Breuers arbete är också mycket relevant för klinisk praxis. Hans koncept av hypnoidtillståndet är till exempel anmärkningsvärt lik och ger en förenande länk mellan tekniker som mindfulness, fokusering, neurofeedback och EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) som är av betydelse i terapi idag.

publiceringen av studier om hysteri markerade slutet på Breuer-Freud-samarbetet. Freud växte alltmer till att tro att konflikter relaterade till sexualitet spelade en viktig roll i alla fall av hysteri. Breuer erkände vikten av sexualitet men ansåg det bara en av många faktorer. Istället hävdade Breuer fenomenet dissociation på grund av trauma, vilket var implicit i hans teori om hypnoidtillstånd, var mer grundläggande.

i ett brev till den schweiziska psykiateren Auguste Forel 1907 skrev Breuer: ”denna nedsänkning i det sexuella i teori och praktik är inte enligt min smak.”Han fortsatte med att skriva,” Freud är en man som ges till absoluta och exklusiva formuleringar: detta är ett psykiskt behov, vilket enligt min mening leder till överdriven generalisering.”Freud för sin del var skeptisk till hela begreppet hypnoidstater. I fem föreläsningar om psykoanalys skrev han att ”Breuers teori om ”hypnoidstater” visade sig vara hindrande och onödig, och den har tappats av psyko-analys idag.”

Freud främjade också tanken att Breuer var för försiktig och konservativ för att erkänna sexualitetens verkliga betydelse. För att stödja denna uppfattning hävdade Freud att Breuer plötsligt hade avslutat sitt arbete med Anna O. och beslutade att aldrig arbeta med hysteriska patienter igen, eftersom hon utvecklade starka sexuella känslor gentemot honom. Denna uppfattning hävdades som faktum av Freuds biograf, Ernest Jones, och kom att definiera den konventionella synen på saken.

det finns dock ingen tillförlitlig grund för Freuds påstående. Psykoanalytiker och Freuds biograf Louis Breger skriver: ”Freuds version av vad som hände är helt enkelt inte sant. Det är ett exempel på argumentet” motstånd ” som han senare brukade avfärda alla som tog upp frågor om sin teori om sexualitet: de kunde inte acceptera det eftersom det var för personligt hotande.”Freud skulle senare använda ett liknande argument med många av hans anhängare som inte var överens med honom, inklusive Carl Jung, Alfred Adler, Sandor Ferenczi och Otto Rank. Breger fortsätter med att hävda: ”sanningen är att Breuer inte flydde från Bertha utan förblev involverad i sin behandling i flera år.”

i tolkningen av drömmar skrev Freud: ”en intim vän och en hatad fiende har alltid varit nödvändiga krav i mitt emotionella liv. Jag visste alltid hur jag skulle förse mig med både om och om igen…ibland var de två Förenade inom samma person.”Det uttalandet är anmärkningsvärt beskrivande för Freuds förhållande till Breuer.

det är anmärkningsvärt att Breuer hade varit mer än en samarbetspartner till Freud, som var 14 år yngre, lånade honom pengar, hänvisade patienter till sin praxis och välkomnade honom till sitt hem. Yale-historikern Peter Gay skrev i sin biografi om Freud, ” hans obehagliga mumling om Breuer på 1890-talet är ett klassiskt fall av otacksamhet, en stolt gäldenärs vrede mot sin välgörare.”

Breuer utmanade aldrig Freud offentligt eller svarade på sin kritik och valde istället att dra sig tillbaka från psykologiområdet för att fokusera på sin medicinska praxis. Freud hade fältet allt för sig själv och hans skrifter avgörande formade den offentliga synen på Breuer, som kvarstår till denna dag.

bortsett från personliga detaljer är nyckelfrågan vars tankar var mer giltiga, och i det avseendet är historien helt och hållet på Breuers sida. Freuds betoning på sexualitet som den dominerande faktorn som formar mänsklig utveckling och orsakar psykopatologi tas inte längre på allvar idag. Istället erkänns rollen som dissociation på grund av trauma alltmer som mer grundläggande. De flesta terapeuter inser idag vikten av att hjälpa kunder att få tillgång till och integrera smärtsamma känslor på grund av tidigare trauma, vilket är kärnan i Breuers katartiska metod.

när Breuer utvecklade den katartiska metoden för att behandla Anna O. initierade han flera radikala förändringar. Först skiftade han fokus för terapi från förslag från terapeuten till självupptäckt av patienten. För det andra utvidgade han terapiområdet från ett smalt fokus på behandling av symtom till att överväga alla aspekter av patientens liv och personlighet och grundade därmed psykoterapi som en distinkt disciplin i sig. Slutligen var han den första personen som behandlade psykisk sjukdom genom den långsiktiga utforskningen av omedvetna konflikter och uppfann talking cure, behandlingsmetoden som är central för alla former av psykoterapi. Medan konventionell visdom tilldelar Freud kredit för dessa prestationer, faktum är att de alla var närvarande i Breuers behandling av Anna O. innan hans samarbete med Freud började.

nyckeln till Breuer storhet var att han hade intelligens och öppenhet i sinnet att inse att hans patient hade mycket att lära honom, och ödmjukhet att värdera sin erfarenhet över sin auktoritet som läkare. Nittio år efter hans död informerar och berikar Breuers ideer mitt arbete med kunder varje dag, påminner mig om att lära mig ur deras perspektiv, respektera traumans roll och värdera känslomässig upplevelse över insikt.

Vidare läsning

1. studier på hysteri. Josef Breuer och Sigmund Freud. Översatt från tyska och redigerad av James Strachey. Hogarth Press, 1955.
2. Josef Breuer liv och arbete. Albrecht Hirschmuller, New York University Press, 1978.
3. Freud: Ett Liv För Vår Tid. Peter Gay, Macmillan, 1988.
4. en dröm om odödlig berömmelse: hur Freud förrådde sin Mentor och uppfann psykoanalys. Louis Breger, Grundläggande Böcker, 2009.
5. kroppen håller poängen: hjärna, sinne och kropp i läkning av Trauma. Bessel van der Kolk, Viking, 2014.