uppdaterad: December 2020
här är ett scenario som jag fortsätter att höra om och om igen: en kvinna arbetar bort och allt är bra. Hon börjar trycka med sammandragningar, och hennes barnmorska uppmuntrar henne att följa sin kropp. Efter en liten stund kontrollerar barnmorskan att ’se vad som händer’ och hittar en främre cervikal läpp. Kvinnan blir tillsagd att sluta trycka eftersom hon är ’inte helt vidgade’ och kommer att skada sig själv. Hennes kropp ljuger för henne – hon är inte redo att trycka. Kvinnan blir förvirrad och rädd. Hon kan inte sluta trycka och kämpar mot sin kropp och skapar mer smärta. Eftersom hon inte kan sluta trycka kan hon rådas att ha en epidural. En epidural sätts in tillsammans med alla medföljande maskiner och övervakning. Senare finner en annan vaginal undersökning att livmoderhalsen har utvidgats helt och nu tränas hon för att trycka. Slutet på berättelsen är vanligtvis en instrumental födelse (ventouse eller tång) för ett epiduralrelaterat problem-fosterbesvär orsakad av riktad tryckning; ’underlåtenhet att utvecklas’; baby mal-positionerad på grund av ryggläge och minskad bäckenton. Meddelandet kvinnan tar från sin födelse är att hennes kropp misslyckades med henne, när det faktiskt var barnmorskan/systemet som misslyckades med henne. Innan någon blir defensiv-jag pekar inte fingrar eller skyller på individer, för jag har varit den barnmorskan. Liksom de flesta barnmorskor fick jag lära mig att kvinnor inte får trycka förrän livmoderhalsen har utvidgats helt. Detta antagande har lärt sig barnmorskor sedan 1930-talet och Ina May varnade själv för att ’tidigt trycka’ i andligt barnmorska. Det här inlägget är ett försök att få lite att tänka på det här problemet, eller snarare det här icke-problemet.
anatomi och fysiologi
födelse är en extremt komplex fysiologisk process men mycket förenklat 3 huvud saker inträffar:
- livmodern ändrar form och drar livmoderhalsen öppen
- Rotation av barnet genom bäckenet
- nedstigning av barnet genom bäckenet
men det här är inte en steg-för-steg – process-det händer allt samtidigt och i olika takt. Så medan livmoderhalsen dras upp av fundus, roterar barnet också och faller ner.
livmodern ändrar form och öppnar livmoderhalsen
livmoderhalsen öppnas inte som avbildad i obstetriska dilatationsmodeller dvs. i en fin snygg cirkel. Den dras öppen från baksidan till framsidan som en ellips. Den ’ os ’ (öppning) finns instoppad på baksidan av slidan i tidig förlossning och öppnar framåt. Vid någon tidpunkt i arbetet kommer nästan varje kvinna att ha en främre läpp eftersom det här är den sista delen av livmoderhalsen som dras upp över barnets huvud. Huruvida denna läpp detekteras beror på om/när en vaginal undersökning utförs. En bakre läpp är nästan okänd eftersom denna del av livmoderhalsen försvinner först. Eller snarare blir det svårt att nå med fingrarna först.
livmoderhalsen vidgas eftersom muskelfibrerna i fundus (övre delen av livmodern) dras tillbaka och förkortas med sammandragningar = dra upp den mjukare/tunnare livmoderhalsen. I slutet av arbetet fundus är en tjock kraftfull muskel redo att driva barnet ut. Öppningen av livmoderhalsen kräver inte trycket från en presenterande del dvs. barnets huvud eller botten (kan hålla sig till huvuden för nu). Huvudet kan dock påverka formen på livmoderhalsen när den utvidgas runt den. Till exempel kommer en välböjd OA-baby (se nedan) att skapa en snyggare, mer cirkulär livmoderhals. En OP och / eller deflexerad baby (se nedan) kommer att skapa en mindre jämn form. För mer om OA och OP positioner se detta inlägg. De flesta babys kommer att vara någonstans mellan dessa två ytterligheter medan livmoderhalsen öppnar och ändrar sin position när de roterar.
Rotation
spädbarn kommer in i bäckenet genom randen. Som du kan se från bilderna nedan är det lättare med huvudet i tvärläge (vänd åt sidan). När barnet går ner i hålrummet kommer huvudet att lutas – med parietalbenet/sidan av huvudet som leder. Detta beror på att bäckens vinkel kräver att barnet går in i en vinkel. En gång i hålrummet har barnet utrymme att rotera till ett bra läge för utloppet som vanligtvis är OA. Rotation stöds av bäckenbotten och ofta genom att trycka.
nedstigning-lusten att trycka
lusten att trycka… och jag pratar spontan, gutteral, ostoppbar tryckning… utlöses när den presenterande delen faller ner i slidan och applicerar tryck på ändtarmen och bäckenbotten. Detta kallas ibland ’Ferguson reflex’ – förmodligen efter någon man. Denna reflex är inte beroende av vad livmoderhalsen gör, men var och vad barnets huvud gör. Så, om barnets huvud träffar rätt plats innan livmoderhalsen är klar, börjar kvinnan spontant trycka. Ett alternativt men vanligt scenario är när livmoderhalsen är helt öppen men barnet inte har stigit tillräckligt långt för att utlösa tryckning. Tyvärr kommer vissa utövare att berätta för kvinnan att driva och skapa problem istället för att vänta på nedstigning och spontan tryckning.
Pushing före full dilatation
eftersom vi inte berättar för kvinnor när vi ska trycka (är vi?!) de kommer att trycka när deras kropp behöver. Om vi riktar press riskerar vi att arbeta mot födelsens fysiologi och skapa problem (se tidigare inlägg). Det finns väldigt lite forskning om att trycka före full dilatation. Downe et al. (2008) rapport forskning som genomfördes i Storbritannien 1999, och nyligen Borrelli, Locatelli & Nespoli (2013) publicerade en liten observationsstudie. Dessa studier fann att förekomsten av ’tidig drivande uppmaning’ EPU (som det hänvisas till i litteraturen) är mellan 20% och 40%. Intressant Borrelli et al. (2013) fann att ju tidigare barnmorskan utförde en vaginal undersökning som svar på en kvinnas drivande uppmaningar, desto mer sannolikt skulle de hitta livmoderhalsen kvar där. De fann också att ’tidig pushing’ var mycket vanligare med primips (första arbeten) … kanske för att de sannolikt kommer att ta längre tid att trycka, därför vara mer benägna att ha en vaginal undersökning? Och tidigt tryck inträffade hos 41% av kvinnorna med OP-barn.
spontan tryckning före full dilatation är en normal och fysiologiskt användbar när:
- barnets huvud sjunker ner i slidan innan livmoderhalsen har utvidgats. I detta fall hjälper det ytterligare nedåtgående trycktrycket barnet att röra sig bortom livmoderhalsen.
- Baby är i en OP-position och den hårda framträdande occiput (baksidan av huvudet) pressar på ändtarmen. I en OA-position är denna del av huvudet mot symphysis pubis och barnet måste sjunka djupare innan tryck på ändtarmen uppstår från framsidan av huvudet. I fallet med en OP-position kan tryckning hjälpa rotation till en OA-position.
jag har ännu inte hittat några bevis för att trycka på en oöppnad livmoderhals kommer att orsaka skador. Jag har fått höra många gånger att det kommer, men har aldrig sett det hända. Borrelli et al. (2013) hittade inga livmoderhalssår, 3: e graders tårar, postpartumblödningar hos kvinnorna med en EPU. En ny granskning av den tillgängliga forskningen (Tsao 2015) drog slutsatsen: ’att trycka med den tidiga uppmaningen före full utvidgning verkade inte öka risken för livmoderhalsödem eller andra negativa maternella eller neonatala resultat’. Jag har stött på svullna (oedematösa) cervixes – mestadels hos kvinnor med epiduraler som inte kan röra sig. Men detta sker utan att trycka. Jag kan förstå hur riktad, stark tryckning kan blåsa en livmoderhals. Men jag ser inte hur en kvinna kan skada sig själv genom att följa hennes uppmaningar. På många sätt är argumentet om att trycka, eller inte, meningslöst eftersom när den spontana uppmaningen tar över det ligger bortom någons kontroll. Du låter det antingen hända, eller börja befalla kvinnorna att göra något hon inte kan göra, dvs. sluta trycka.
jag kan bara hitta en studie som undersökte kvinnors erfarenheter av en ’tidig’ drivande lust (Celesia et. al 2016). Kvinnorna i denna studie kvinnor fick höra av sina barnmorskor att inte driva:
vid hanteringen av EPU fann kvinnor det svårt att följa barnmorskans råd att sluta trycka eftersom detta strider mot vad deras kropp föreslog dem. Under hela deras försök att sluta trycka, kvinnor åtföljdes av de motstridiga känslorna av naturlighet att gå tillsammans med tryck och obehag att gå mot deras kroppsliga känsla. Kvinnor var förvirrade av motsättningen mellan deras fysiska uppfattningar och behovet av att hålla tillbaka tryck som barnmorskan föreslog samtidigt. Dessutom rapporterade de svårigheter att inse vad som hände. Denna förvirring var ibland relaterad till känslan av att inte bli trodd av vårdpersonal. (p. 23)
att berätta för kvinnor att driva eller inte driva är kulturellt, det är inte baserat på fysiologi eller forskning. Till exempel, i vissa delar av världen berättas kvinnor att driva hela sitt arbete (på en oöppnad livmoderhals!). Detta åtföljs ofta av att deras barnmorska manuellt sträcker livmoderhalsen också – ouch. Alternativt, i andra delar av världen kvinnor får höra att inte driva tills en föreskriven punkt i arbetskraft. Det verkar som om barnmorskor är bossiga över hela världen.
när de lämnas för att fortsätta med sin födelse, kommer kvinnor ibland att klaga på smärta i samband med att en cervikal läpp blir ’nippad’ mellan barnets huvud och deras symfys pubis under en tryckande sammandragning. I det här fallet kan kvinnan få hjälp att komma in i en position som tar trycket från livmoderhalsen (t.ex. bakåt lutande). När ostörda kvinnor brukar göra detta instinktivt. Vid en nyfödelse flöt en mamma (första barnet) som spontant hade tryckt ett tag på alla fyra på ryggen. En liten stund senare bad hon mig att känna var barnet var (för henne inte jag) – barnet var inte långt borta med en fet squishy främre läpp framför huvudet. Mamman hade också en känsla och fortsatte sedan att trycka som tidigare. Hennes dotter föddes omkring 30 minuter senare.
förslag
OBS: Detta inlägg och följande förslag avser fysiologisk, spontan arbetskraft och inte inducerade, förstärkta eller medicinska födelser.
- Undvik vaginala undersökningar (VEs) vid arbete. Vad du inte vet (att det finns en cervikal läpp) kan inte skada dig eller någon annan. VE: S är en opålitlig metod för att bedöma framsteg, och de tidslinjer som föreskrivs för arbetskraft är inte evidensbaserade (se detta inlägg).
- ignorera att trycka och säg inte orden ’push ’ eller’ pushing ’ under en födelse. Att ställa frågor eller ge anvisningar stör kvinnans instinkter. Till exempel, frågar ’Är du Driver’ kan resultera i kvinnorna tänker… är jag? Borde jag vara det? Borde jag inte vara det? Tänkande och oroande är kontraproduktivt för oxytocinfrisättning och därför födelse. Om hon trycker, låt henne gå vidare med det och shush. För mer om att trycka i allmänhet och en länk till ett bra ljud av Gloria Lemay se det här inlägget.
- berätta inte för kvinnan att sluta trycka. Om hon spontant trycker (och du inte har tränat henne) kommer hon inte att kunna sluta. Det är som att säga till någon att inte blinka. Pushing hjälper inte att hindra födelsen. Berätta för henne att inte driva är disempowering och innebär Hennes kropp är ’fel’. Dessutom, efter att ha kämpat mot hennes lust att trycka, kan hon då ha svårt att följa sin kropp och trycka när det är tillåtet att göra det (Bergström 1997).
om en kvinna spontant har tryckt ett tag med överdriven smärta (vanligtvis ovanför skambenet) kan hon ha en cervikal läpp som kvävs mot symfys pubis. Det finns ingen anledning att göra en vaginal undersökning för att bekräfta detta om hon inte vill att du ska. Om du misstänker, eller vet att det kan finnas en cervikal läpp:
- försäkra henne om att hon har gjort fantastiska framsteg och bara har liten väg att gå.
- be henne att låta sin kropp göra vad den behöver, men inte tvinga henne att trycka.
- hjälp henne att komma in i en position som tar trycket från läppen och känns mest bekväm – vanligtvis en liggande position. Hon kan vara i framåtlutad position eftersom det lindrar ryggsmärtorna i samband med en op-presentation och är ovilliga att röra sig. Detta är en av de sällsynta gånger ett förslag / riktning är lämpligt.
- om situationen fortsätter och orsakar nöd – under en sammandragning kan kvinnan applicera uppåtgående tryck (ihållande och fast) strax ovanför skambenet i ett försök att lyfta livmoderhalsen upp.
- om kvinnan begär ytterligare hjälp kan livmoderhalsen skjutas manuellt över barnets huvud internt – av henne eller dig. Detta är extremt obekväma! Var medveten om att detta kan göra det möjligt för barnets huvud att röra sig in i slidan innan han/hon har roterat vilket kan skapa ytterligare problem.
Obs: Denna kvävande situation är sällsynt och vanligtvis kommer en livmoderhalsläpp helt enkelt att röra sig ur vägen utan att orsaka några problem.
sammanfattning
en främre cervikal läpp är en normal del av födelseprocessen. Det kräver inte hantering och lämnas bäst oupptäckt. Komplikationerna i samband med en cervikal läpp orsakas av att identifiera den och hantera situationen som om det är ett problem.