den skeptiska kardiologens första inlägg på coronary artery calcium (CAC) scans 2014 fungerar fortfarande som en bra introduktion till testets motivering, procedur och risker. Men under de 5 åren sedan den publicerades har datakroppen som publicerats på CAC expanderat väsentligt och i 2018 omfamnades testet av stora organisationer.
Sammantaget har jag skrivit 20 inlägg där CAC spelar en dominerande roll sedan dess. Jag känner att det är dags att sätta de viktigaste förändringarna och koncepten på ett ställe.
subklinisk ateroskleros: Vad är din Risk att bli död?
för det första är motiveringen för att använda CAC (även känd som koronarkalciumpoäng eller hjärtskanning) upptäckt av ”subklinisk ateroskleros”, en inte så catchy men enormt viktig process som jag beskrev i ett tidigt inlägg om vem som ska ta aspirin för att förhindra hjärtinfarkt eller stroke. För att sammanfatta:
vi har verktygen tillgängliga för att leta efter aterosklerotiska plack innan de brister och orsakar hjärtattacker eller stroke. Ultraljudsscreening av halspulsådern, som jag diskuterade här, är ett sådant verktyg. Vaskulär screening är ett korrekt, ofarligt och smärtfritt sätt att bedöma för subklinisk ateroskleros.
i min praktik är svaret på frågan om vem som ska eller inte ska ta aspirin baserat på om min patient har eller inte har signifikant ateroskleros. Om en patient hade en klinisk händelse på grund av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (stroke, hjärtinfarkt, koronarstent, koronar bypassoperation eller dokumenterade blockerade artärer i benen) rekommenderar jag en 81 milligram (baby) obestruket aspirin dagligen.
jag rekommenderar också en daglig baby aspirin (förutsatt ingen hög risk för blödning) för patienter utan klinisk händelse men signifikant carotidplack dokumenterad genom vaskulär screening eller en hög koronarkalciumpoäng eller för övrigt upptäckt plack i aorta eller perifera artärer som hittades av CT eller ultraljud gjort av andra skäl.
hjälp med att bestämma vem som behöver aggressiv behandling
för det andra är CAC ett enastående verktyg för att ytterligare förfina risken för hjärtinfarkt och stroke och hjälpa till att bestämma vem som behöver ta statiner eller genomgå aggressiv livsstilsminskning, något jag beskrev i detalj i detta 2014-inlägg:
”de uppdaterade aha/ACC-riktlinjerna för kardiovaskulär förebyggande kom ut 2013.
” efter att ha arbetat med dem i 9 månader och använt iPhone-appen för att beräkna mina patienters 10 års risk för aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD, främst hjärtattacker och stroke) har det blivit klart för mig att de nya riktlinjerna kommer att rekommendera statinbehandling till nästan alla män över 60 år och kvinnor över 70 år.
”som kritiker har påpekat lägger detta omedelbart cirka 10 miljoner individer till de 40 miljoner eller så som för närvarande tar statiner.
” genom att identifiera subklinisk ateroskleros identifierar CAC-poäng de som gör eller inte behöver statiner.”
detta är särskilt viktigt för patienter som har många reservationer om statiner eller som är ”på staketet” om att ta dem när vanliga riskfaktorberäkningar tyder på att de skulle gynna.
även om CAC har vissa likheter med mammografi (båda använder lågdosstrålning, 0,5 mSV), är CAC inte ”hjärtets mammografi” som dokumentären ”The Widowmaker” proklamerar.
vad kan vi lära oss av Donald Trumps CAC?
i 2018 noterade jag att ” Donald Trump har måttlig Koronarplack: Detta är normalt för hans ålder och vi visste redan det.”
det som är mest anmärkningsvärt om Trump CAC-incidenten är att han, som alla nya presidenter och alla astronauter, genomgick screeningen. Om testet är rutin för presidenter, varför är det inte rutin för herr och fru John Q. Public?
vi bör åtminstone överväga för allmänheten vad som rekommenderas för flygpersonal:
” en TREFASAD metod för kranskärlssjukdom (CAD) riskbedömning rekommenderas, börjar med initial riskstratifiering med hjälp av en populationsanpassad riskräknare och vilande EKG. För flygplansbesättning som identifierats som ökad risk rekommenderas förbättrad screening med hjälp av Koronarartärkalciumpoäng ensam eller i kombination med en CT-koronarangiografiundersökning.”
riktlinjer tar ett jätte steg framåt
i slutet av 2018 noterade jag att CAC hade omfamnats av stora riktlinjer:
” jag var mycket glad att läsa att de nyligen uppdaterade aha/ACC-lipidriktlinjerna (full PDF tillgänglig här) betonar användningen av CAC för beslutsfattande hos mellanliggande riskpatienter.”
”för de patienter i åldern 40-75 år utan känd ASCVD vars 10 års risk för stroke och hjärtinfarkt är mellan 7,5% och 20% (mellanliggande, se här om användning av risk estimator) riktlinjerna rekommenderar ’överväg att mäta CAC.'”
”om poängen är noll, för de flesta anser ingen statin. Om poäng >100 och/eller > 75: e percentilen, bör statinbehandling påbörjas.”
några sista punkter på CAC
för det första är det aldrig för tidigt att börja tänka på din risk för hjärt-kärlsjukdom. Jag har använt CAC oftare under de senaste åren hos individer yngre än 40 med en stark familjehistoria av tidig plötslig död eller hjärtinfarkt och ofta finner vi mycket onormala värden. Se här för min diskussion om CAC i youngish från tidigare i år.
den här bilden visar en koronarkalciumskanning med efterbehandling på en 45-årig, vit man med stark historia av för tidiga hjärtattacker hos mor och far. Den rosa indikerar de beniga strukturerna i ryggraden längst ner och på bröstbenet längst upp. Omfattande kalcium i lad-kransartären markeras i gult och i circumflex-kransartären i kricka. Hans poäng var 201, högre än 99% av den vita mannen i hans ålder.
som jag skrev tidigare: ”inkluderat i mina diskussioner med mina patienter med för tidig ASCVD är en stark rekommendation att uppmuntra sina bröder, systrar och barn att genomgå en genomtänkt bedömning av ASCVD-risken. Med dessa nya studier och de nya ACC/AHA-riktlinjerekommendationerna om de är 40-75 år finns det gott om stöd för att göra CAC till en del av en sådan bedömning.
” förhoppningsvis mycket snart kommer CMS och sjukförsäkringsbolagen att börja ersättning för CAC. Som det för närvarande står, men $125 du kommer att spendera för testet på mitt sjukhus är väl spenderade pengar.”
vikten av proaktivitet
” om du vill vara proaktiv om kardiovaskulär hälsa hos dig själv eller en älskad, ladda ner MESA-appen och utvärdera din risk. Fråga din läkare om en CACS hjälper till att förfina den risken ytterligare, ” skrev jag nyligen.
det finns många andra frågor att svara på när det gäller CAC: ska de upprepas? Hur påverkar statiner poängen? Finns det information i skanningen utöver bara poängen som är viktig? Är en skanning till hjälp efter ett normalt stresstest?
jag har berört några av dessa tidigare, inklusive den riktigt tuffa frågan ” Ska alla patienter med hög Koronarkalciumpoäng genomgå stresstestning?”
liksom de flesta saker inom kardiologi har vi mycket att lära oss om CAC. Det finns många fler studier att utföra. Många frågor som ännu inte har besvarats.
en studie som visar förbättrade resultat med CAC-guidad terapi kontra icke-CAC-guidad terapi skulle vara trevligt. Men på grund av den långa tiden och tusentals patienter som är nödvändiga är det osannolikt att vi kommer att få resultat inom ett decennium.
jag vill inte vänta ett decennium för att börja aggressivt identifiera vem bland mina patienter som har hög risk för plötslig död. Du får bara en chans att stoppa en död.
Anthony Pearson, MD, är en privat praxis icke-invasiv kardiolog och medicinsk chef för ekokardiografi vid St.Luke ’ s Hospital i St. Louis. Han bloggar om näring, hjärtprovning, kvackeri och andra saker som är skeptiska hos den skeptiska kardiologen, där en version av detta inlägg först dök upp.