Abstrakt
en 24-årig manlig Marin med en okomplicerad medicinsk historia och en lång historia av ansträngande, daglig träning presenterad för akutavdelningen efter att ha upplevt anafylaktisk chock under körning. Symtomen försvann efter administrering av intramuskulär difenhydramin, ranitidin, intravenös metylprednisolon och intravenösa vätskor. Vid uppföljning i allergikliniken erhölls en noggrann klinisk historia som belyste en bild som överensstämmer med träningsinducerad anafylaksi. Han hade upplevt diffus klåda och urtikaria under träning vid flera tillfällen under de senaste tre åren. Hans symtom skulle vanligtvis öka när träningen fortsatte. Före det första avsnittet tränade han regelbundet utan symtom. Träningsinducerad anafylaksi är ett sällsynt men potentiellt livshotande syndrom som kräver en noggrann klinisk historia och är en diagnos av uteslutning. Behandling är främst övningsundvikande. Profylaktiska mediationer är inkonsekvent effektiva men används empiriskt. Framgångsrik behandling med omalizumab rapporterades nyligen i ett fall av eldfast träningsinducerad anafylaksi.
1. Inledning
träningsinducerad anafylaxi (EIAn) är ett sällsynt men potentiellt livshotande syndrom. Det presenterar tecken och symtom som uppstår under eller kort efter träning. Tecken och symtom inkluderar plötslig trötthet, värme, klåda, rodnad och urtikaria och kan utvecklas till anafylaktisk chock inklusive övre luftvägskompromiss sekundärt till bronkospasm eller cirkulationskollaps. En stark klinisk misstanke, uteslutning av andra potentiella diagnoser och en noggrann klinisk historia krävs för diagnos. Historien innehåller karaktär och intensitet eller träning, såväl som miljövariabler, och det kan också belysa triggers inklusive temperatur eller mediciner. Behandling är främst undvikande, aldrig utövar ensam, och alltid bär en epinefrin autoinjektor.
2. Fallrapport
en 24-årig man presenterade för akutavdelningen (ED) via ambulans för symptomatisk hypotoni som han upplevde under körning. Cirka tio minuter in i hans körning började han uppleva generaliserad klåda, diffus urtikaria, hjärtklappning och yrsel. Han satt för att vila i flera minuter och när han försökte stå blev han mer yr och kände att han skulle ”svarta ut.”Men han förlorade inte medvetandet. Utvärdering av EMS i fältet avslöjade ett blodtryck (BP) på 60-talet över påtagligt. Han fick en liter normal saltlösning (NS) på väg till ED tillsammans med 0,3 mg intramuskulär epinefrin och 50 mg intramuskulär difenhydramin. Hans BP vid ankomsten till ED var 113/69 med en hjärtfrekvens på 87, en andningsfrekvens på 20, en temperatur på 98,1 f oral och med SpO2 på 98% på rumsluft. Han hade ingen väsande andning eller andfåddhet.
i ED fick han ytterligare en liter NS tillsammans med 125 mg intravenös metylprednisolon och 50 mg intravenös ranitidin. Han förblev stabil i ED, och vid urladdning var hans BP 124/67, vilket ligger nära hans baslinje. Han rekommenderades att undvika träning och släpptes ut med en epinefrin autoinjektor, fexofenadin vid 60 mg dagligen, oral prednison 60 mg dagligen i fem dagar och en hänvisning till allergi för en poliklinisk utvärdering.
i allergikliniken rapporterade patienten en 3-årig historia av diffus klåda följt av diffus urtikaria under eller kort efter körning. Han upplevde cirka 20-25 episoder under de senaste tre åren. Han hade utvärderats i akutvårdskliniken flera gånger och behandlats med oral eller intramuskulär difenhydramin med symptomupplösning. Vid fyra tillfällen upplevde han anafylaxi förutom urtikaria och klåda. Den senaste och allvarliga som beskrivs tidigare inträffade tre veckor före allergiutvärdering. Symtom har inte konsekvent associerats med livsmedel, mediciner eller miljöförhållanden. Han uppgav att han vanligtvis springer på morgonen på tom mage. Han hade inte haft någon urtikaria eller klåda medan styrketräning; han upplever bara symtom när han springer. Han hade minimal nytta av profylaktiska H1-antihistaminer.
med tanke på eians oförutsägbara och potentiellt dödliga natur rekommenderades han att undvika att springa, bära en epinefrin autoinjektor hela tiden och träna med en partner utbildad i symptomigenkänning och administrering av epinefrin autoinjektorn. Han instruerades också att undvika mat, NSAID och alkohol minst fyra timmar före träning. Han uppmanades att delta i ett graderat träningsprogram och vid den första indikationen på rodnad, klåda, nässelfeber, yrsel eller andfåddhet att sluta träna, själv administrera epinefrin och söka omedelbar medicinsk hjälp.
3. Diskussion
anafylaxi är ett livshotande multisystemsyndrom orsakat av plötslig frisättning av basofil-och mastcellsmediatorer. Det är ofta underdiagnostiserat sannolikt på grund av att det ofta presenteras utan öppen chock eller uppenbara allergiska tecken eller symtom (t.ex. hudtecken). Anafylaxi varierar från milda tecken och symtom till anafylaktisk chock. Snabb identifiering av akutpersonal är viktigt så att behandlingen kan startas före progression till andnings-eller cirkulationskollaps. En konsensusdefinition baserad på kliniska kriterier för diagnos av anafylaksi skisserades 2006 av en panel av tvärvetenskapliga experter. Panelen fastställde en tydlig uppsättning kriterier som de föreslog skulle ha en känslighet på 95% .
enligt kriterierna är anafylaxi mycket troligt när ett av tre kriterier är uppfyllt. Det första kriteriet inkluderar akut insjuknande med involvering av hud och / eller slemhinna (t.ex. nässelfeber, klåda och angioödem) och antingen respiratorisk kompromiss eller ett systoliskt BP < 90 mmHg (eller symptomatisk hypotoni). Ett annat kriterium består av två eller flera tecken eller symtom som snabbt uppträder efter exponering för ett troligt allergen. Det tredje kriteriet definieras som systoliskt BP < 90 mmHg eller symptomatisk hypotoni efter exponering för ett känt allergen .
de vanligaste utlösarna av anafylaksi inkluderar mat, insektsstick och mediciner; emellertid kan nonimmunologiska mekanismer också framkalla anafylaxi. Andra kända triggers inkluderar anestetika, latex och seminalvätska. Mat tenderar att vara oftare inblandad hos barn, medan mediciner och insektsstick är vanligare orsaker till anafylaksi hos vuxna. Tidigare ansågs anafylaxi vara IgE-medierad och icke-IgE-medierade reaktioner kallades anafylaktoid. I oktober 2003 föreslog Världsallergiorganisationen (WAO) reviderade nomenklaturkriterier . Termen allergisk anafylaxi hänvisar nu till en reaktion som förmedlas via en immunologisk mekanism. Dessa mekanismer inkluderar IgE och IgG eller immunkomplexkomplementrelaterat. IgE-antikroppsreaktioner kan också karakteriseras mer specifikt som ” IgE-medierad allergisk anafylaxi.”Omvänt bör nonimmunologiska etiologier kallas icke-allergisk anafylaxi.
EIAn presenterar tecken och symtom som uppträder under eller kort efter träning. Typiska tecken och symtom inkluderar trötthet, värme, klåda, rodnad och urtikaria. I extrema fall kan det utvecklas till väsande andning, angioödem, luftvägskompromiss eller cirkulationskollaps. Andra symtom kan inkludera illamående, kramper eller diarre . Generaliserad klåda och urtikaria är ofta den första manifestationen och urticaria är vanligtvis 10 mm i diameter . Bronkospasm har rapporterats; incidensen anses dock vara lägre än i andra etiologier av anafylaxi . Många patienter deltar i regelbunden träning utan konsekvent reproducerbarhet av tecken eller symtom; vissa upplever emellertid en enda episod av anafylaksi under år av träning och andra upplever månatliga eller ännu mer frekventa episoder . De flesta patienter tränar i flera år innan de upplever sitt första avsnitt.
tillsammans med EIAn finns det också matberoende träningsinducerad anafylaksi (FDEIAn). Det finns kända triggers inklusive NSAID, alkohol, hög värme eller fuktighet och kall exponering . Den vanligaste rapporterade utlösaren är dock matintag före träning . Utlösande livsmedel som har rapporterats inkluderar Crustacea (räkor och krabba), vete, korn, nötter, frukt, grönsaker, baljväxter och frön. Mindre vanligt inblandade livsmedel är kött, ägg och komjölk . Intressant är att det finns ett fall rapporterat hos en individ med matberoende träningsinducerad anafylaksi (FDEIAn) provocerad genom intag av tofu före träning; intag av sojamjölk hade emellertid ingen sådan effekt, vilket tyder på betydelsen av livsmedelsbearbetning.
EIAn och FDEIAn anses vara sällsynta. Den tidigare rapporterade frekvensen av FEIAn var 0.21% av gymnasieelever bland totalt 3 753 . En annan nyare epidemiologisk studie involverade dock 76 229 gymnasieelever i Japan. Denna studie fann att frekvensen av EIAn och FEIAn var 0,031% respektive 0,017%. De fann inte heller någon skillnad mellan könen .
patofysiologin för EIAn och FDEIAn är inte helt förstådd; emellertid tros mastcelldegranulering med efterföljande histaminfrisättning spela en primär roll. Även om de specifika händelserna som är ansvariga för mastcellaktivering är okända, finns en koppling mellan mastcelldegranulering, vasoaktiva mediatorer (inklusive förhöjd plasmahistamin) och EIAn . Andra föreslagna potentiella mekanismer inkluderar träningsinducerade förändringar i blodflödet, antigenpresentation, blodets pH och tarmpermeabilitet . Gastrin är bland de mastcellsekretagoger som är kända för att släppas under träning .
EIAn är en diagnos av uteslutning. En noggrann klinisk historia bör erhållas och andra potentiella diagnoser bör uteslutas. Skillnaden inkluderar kallinducerad urtikaria och anafylaxi, träningsinducerad astma, kolinerg urtikaria, mastocytos och FDEIAn.
FDEIAn föreslås också av klinisk historia i samband med träning efter intag av mat. En noggrann historia kan belysa den skyldige mat. Liksom i EIAn är diagnosen en av uteslutning. I motsats till EIAn, om det verkar finnas en specifik matutlösare, kan hudtestning eller IgE-immunanalyser vara till hjälp, eftersom behandling innebär specifik matundvikande. Alternativt kan selektiv återintroduktion av livsmedel i kosten klargöra den provocerande maten.
i både EIAn och FDEIAn krävs inte test av träningsutmaning för diagnos. Med tanke på bristen på validerade träningsprotokoll och bristen på reproducerbarhet av symtom utförs ofta inte träningstest .
behandling av EIAn och FDEIAn är förebyggande, till stor del genom undvikande, eftersom det inte finns några randomiserade kontrollerade studier av terapi. I FDEIAn, om en specifik utlösningsmat identifieras, är undvikande av maten i fyra till sex timmar före träning vanligtvis effektiv för att förebygga attacker. Andra identifierade triggers som NSAID, hög luftfuktighet eller värme och alkohol bör också undvikas.
profylaktisk farmakoterapi har inte studerats systematiskt; det finns dock publicerade fallrapporter och rationaliserade empiriska behandlingar. Även om effekten av H1-antihistaminer är inkonsekvent kan administrering före ansträngande träning minska symtomen; det är dock vanligtvis inte helt effektivt. Beta-agonister och fosfodiesterashämmande läkemedel har inte visat någon fördel för att förebygga attacker . Andra terapier rapporterade men inte systematiskt studerade inkluderar leukotrienhämmare, misoprostol och orala kortikosteroider .
en ny fallrapport beskriver den framgångsrika behandlingen av EIAn med omalizumab, en immunoglobulin E (IgE) monoklonal antikropp . Omalizumab är godkänt för behandling av måttlig till svår allergisk astma. Framgångsrik off-label-behandling med omalizumab för en mängd andra tillstånd har rapporterats inkludera mastocytos, giftinducerad och idiopatisk anafylaksi . Det hade emellertid inte tidigare rapporterats vid behandling av EIAn. Eftersom omalizumab inte interagerar med alla föreslagna vägar som är involverade i EIAn, antas det att mastcellstabiliserande effekt är den dominerande terapeutiska mekanismen .
4. Slutsats
EIAn är ett sällsynt men potentiellt livshotande syndrom som uppvisar tecken och symtom på anafylaxi under eller kort efter träning. Det är en klinisk diagnos av uteslutning bekräftad av en noggrann historia. Behandling är främst undvikande av identifierade triggers, träning med en partner utbildad i tecken-och symtomigenkänning samt administrering av en epinefrin autoinjektor och profylaktisk farmakoterapi för potentiell minskning av svårighetsgrad. Om patienten uppvisar tecken eller symtom på anafylaxi eller anafylaktisk chock är behandlingen densamma som konventionell terapi (t.ex. epinefrin, etc). Ett graderat träningsprogram bör genomföras för att fastställa en säker träningsnivå. EIAn är oförutsägbar och extrem försiktighet bör alltid rådas.
intressekonflikt
författarna har ingen intressekonflikt att förklara.
ansvarsfriskrivning
de åsikter som uttrycks i detta abstrakt/papper är författarens(s) åsikter och återspeglar inte den officiella politiken eller positionen för Department of Army, Department of Defense eller den amerikanska regeringen.