AUA-riktlinjer för godartad prostatahyperplasi (BPH) har utvecklats med den ständigt föränderliga praxis för kirurgisk behandling för BPH. Samtida riktlinjer publicerades 2010, med en nödvändig validitetsgranskning som genomfördes 2014. De senaste AUA BPH-riktlinjerna utfärdades 2018 och ändrades därefter 2019 för att återspegla ytterligare framsteg inom området.
år 2018 fokuserade viktiga tillägg till AUA BPH-riktlinjerna på både lämplig diagnostisk utvärdering före proceduren och nya kirurgiska förbättringar. Tillgängliga kirurgiska BPH-data från 2007 och framåt analyserades noggrant och användes för att utveckla de nuvarande riktlinjerna. Alla kirurgiska tillvägagångssätt jämfördes med transuretral resektion av prostata (TURP) som guldstandard.
riktlinjerna betonar en gemensam beslutsmodell där kliniker diskuterar viktiga behandlingsklasser (medicinsk, minimalt invasiv, endourologisk, öppen/robot) och grundligt granskar risker och fördelar för alla behandlingsalternativ. Patienter kan sedan fatta ett välgrundat beslut om deras val, vilket kan kräva en remiss till en annan läkare.
uppdaterade BPH-riktlinjer med fokus på läkemedelsuppdateringar förväntas 2021.
pendeln har svängt från 1960-talet där 50% av en urologs kirurgiska dag involverade TURP till ett läkemedels första tillvägagångssätt sedan utvecklingen av dessa läkemedel på 1980-talet. Data från Medical Therapy of Prostate Symptoms (MTOPS) trial berätta för oss dual medical therapy är en utmärkt terapi för vissa män, eftersom de undviker de potentiella TURP-biverkningarna av inkontinens, blödning eller motstridig striktur (n Engl J Med 2003; 349:2387-98).
läkemedel är utmärkta om de har minimala biverkningar, behandla patientens nedre urinvägssymtom (LUTS) väl och patienten följer upp med sin vårdgivare för att övervaka för blåsdekompensation. Faktum är att farmakoterapi för BPH har minskat användningen av kirurgisk ingrepp under de senaste 2 decennierna men har också resulterat i att kirurgi utförs oftare hos äldre patienter med större körtlar och i sig högre perioperativa riskfaktorer, ofta inklusive aktiv antikoagulation (Curr Urol Rep 2017; 18:72).
kommentar – alternativ till TURP: Tänk på dessa variabler
TURP är en utmärkt terapi men bär risken för välkända biverkningar. Patienter som genomgår kirurgisk ingrepp tidigare för LUTS har större grader av förbättring än de som genomgår sen kirurgisk ingrepp för BPH (J Urol 1998; 160:12-17). Med tillkomsten av minimalt invasiv kirurgisk terapi (MIST), BPH-behandlingar med tolererbara biverkningsprofiler, minimala anestesikrav och minskad sexuell dysfunktion efter proceduren kan kirurgiskt ingripande övervägas vid en tidigare tidpunkt för patienter med BPH.
nästa: nya dimmor påverkar workupNew dimmor påverkar workup
Initial workup för BPH-patienter med besvärande LUTS bör innehålla en grundlig medicinsk historia, AUA-Symptomindex och urinanalys. Patientmål för behandling bör erhållas och biverkningar av olika behandlingsmetoder diskuteras. En ny publikation avslöjade brist på avgörande förståelse och patientrådgivning av urologer och andra leverantörer om de potentiella sexuella biverkningarna av medicinsk och kirurgisk BPH-hantering (World J Urol 2018; 36:1449-53). AUA-riktlinjen inkludering av dimma för BPH med sexuella biverkningsbesparande tillvägagångssätt (prostatisk urinrörslyft, vattenånga termisk terapi) gör denna diskussion mer relevant.
Läs-Studie: Uretroplastisk användning på uppgång
Riktlinjeändringar har också betonat vikten av preoperativ utvärdering av prostatastorlek för att säkerställa lämpligt val av behandlingsmodalitet. Återigen påverkar de nya MIST-terapierna upparbetningen, eftersom prostatastorlek och anatomi förändrar behandlingsalternativ. Idealisk avbildning som förberedelse för BPH-kirurgisk behandling bör inkludera ultraljud av prostata för att ge optimal utvärdering av prostatastorlek tillsammans med bedömning av en medianlobkomponent i prostata. Dessutom rekommenderas cystoskopi, eftersom det ger läkaren viktig förståelse för prostatisk urinrörsanatomi, identifiering av urinrörssjukdom och bedömning av patienttolerans för lokalbedövningsprocedurer om patienten önskar ingripande med MIST. Leverantörer som önskar transrektal ultraljud (TRUS) av prostata och cystoskopi kan fortsätta med båda.
dessutom kan patienter genomgå storleksbedömning med tvärsnittsavbildning (CT vs. MRI). Leverantörer uppmuntras att utföra rest efter tomrum, och användning av tryckflödesstudier rekommenderas när tömningssymtomen uppvisar diagnostisk osäkerhet. Urodynamiska studier är ett rimligt komplement för att vägleda behandlingen när patienter har neurologiska tillstånd som påverkar urinblåsan (multipel skleros, Parkinsons), har misslyckats med tidigare BPH-procedurer, har en historia av bäcken-eller ryggmärgskirurgi, har haft bäckenstrålning eller har diabetes. Nya, icke-invasiva tryckflödesstudier med användning av en penismanschett medan tömning har visat ett 92% positivt prediktivt värde och känslighet på 75% vid detektering av obstruktion av urinblåsan jämfört med formella kateterbaserade tryckflödesstudier (Can J Urol 2015; 22:7896-7901).
de uppdaterade BPH-riktlinjerna påminner oss om att TURP antingen med monopolär eller bipolär energi förblir en utmärkt behandlingsmetod. Som en referenspunkt avslöjade en nyligen Kanadensisk registerstudie av nästan 46 000 TURP från 2003 till 2016 en transfusionshastighet på 2,6%, 30-dagars ER-besök på 22.5% med ungefär hälften antagen, en striktur / blåshalskontraktur på 11,2% och en kirurgisk återbehandlingshastighet på 10,9% vid en medianuppföljning på 4,42 år (BJU Int 2019; 124:1047-54). Dessa siffror är viktiga att tänka på när patienter börjar välja från en meny med alternativ som minimerar vissa biverkningar, kanske på bekostnad av behandlingens hållbarhet.
behandlingsrekommendationer
Prostatic urethral lift (PUL ) kan betraktas som ett alternativ för LUTS från BPH hos män som har prostatakörtelstorlek på 30-80 gram och frånvaro av en median lob (måttlig rekommendation, Bevisnivå C). Så sent som i januari 2020 fick PUL FDA-godkännande för körtelstorlek på upp till 100 gram. Inga studier som uppfyllde behörighetskriterierna som försökte använda PUL för medianloben eller storlek 80-100 gram var tillgängliga vid tidpunkten för riktlinjepublicering. Prostatic urethral lift använder ett minimalt invasivt, kontorsbaserat tillvägagångssätt för att lösa prostata uretral bilobar hyperplasi med mekaniska klämmor som ger behandling av utloppsobstruktion (figur).
patienter som begär intervention med prostatisk urinrörslyft bör informeras om att förbättring av symtom och flödeshastighet minskas jämfört med transuretral resektion av prostata (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Prostatisk urinrörslyft kan erbjudas patienter som har problem med ejakulatorisk funktion, eftersom det sannolikt kommer att ha liten inverkan på patientens erektil eller ejakulatorisk funktion (Cochrane Database Syst Rev 2019; 5:CD012832). Faktum är att prostatisk urinrörslyft fortfarande är ett bra alternativ för patienten med mild till måttlig LUTS med BPH utan en medianlobkomponent i vilken sexuell hälsa och funktionalitet är en prioritet i behandlingsinställningen.
riktlinjerna anger emellertid också att bevis på effekt och förnyad behandling är dåligt definierade eftersom en studie visade att ungefär en tredjedel av studiepopulationen upplevde otillfredsställande resultat som krävde ytterligare behandling vid 5 år (både kirurgisk och medicinsk) (Can J Urol 2017; 24:8802-13). Förfining av patientval och procedurerfarenhet kan förbättra dessa resultat.
vattenånga termisk terapi av prostata (Rezum-systemet) är ett alternativt minimalt invasivt tillvägagångssätt för prostatisk urinrörslyft. Vattenånga termisk terapi utnyttjar den höga energipotentialen hos ånga som levereras genom en cystoskopisk sond till olaglig lokal vävnadscelldöd. Prostatisk cellulär apoptos och efterföljande lokal vävnadsreabsorption ger behandling av blåsans utloppsobstruktion (figur). Vattenånga termisk terapi kan utföras på ett minimalt invasivt sätt under lokalbedövning i kliniken för den lämpligt valda patienten.
riktlinjerna anger att denna behandling kan erbjudas patienter med LUTS som tillskrivs BPH förutsatt att prostatavolymen är < 80 gram; patienter bör dock informeras om effekt och förnyad behandling (villkorad rekommendation; Bevisnivå: grad C). Den villkorliga rekommendationen baserades på en mindre robust mängd bevis eftersom 5-åriga resultat och förnyad behandling ännu inte var tillgängliga vid tidpunkten för riktlinjens publicering. Behandling av vattenånga kan också erbjudas män som önskar bevarande av ejakulatorisk och erektil funktion (J Urol 2016; 195:1529-38).
se även: Studien kommer att testa riktade PCa-terapier baserade på genomiska förändringar
Aquablation, levererad av AquaBeam Robotic System, är en annan ny terapi introducerad i de uppdaterade riktlinjerna (urologi 2019; 125:169-73). Aquablation använder högtrycksvattenjetteknik, ultraljud i realtid och robotstyrda vattenstrålar för prostatisk resektion (figur) (urologi 2019; 125:169-73). Förfarandet kräver vanligtvis användning av generell anestesi och bör därför inte betraktas som minimalt invasiv. Som med de andra behandlingsmetoderna som granskas här används proceduren optimalt hos patienter med en prostatastorlek på 30-80 gram. Dessutom, med tanke på den relativa nyheten av Aquablation med endast 1 års data att granska vid tidpunkten för riktlinjer, patienter bör rådas att långsiktiga bevis för resultat och förnyad behandling förblir begränsade. Vissa sexuella biverkningar har visats med Aquablation jämfört med TURP (urologi 2019; 125:169-73).
Nästa: andra behandlingar
andra behandlingar. Flera andra BPH-kirurgiska behandlingar behandlades i de nya riktlinjerna. Transuretral snitt av prostata (TUIP) är fortfarande en bra behandling för prostata <30 gram och har en lägre hastighet av retrograd utlösning jämfört med TURP. Holmiumlaser enukleation av prostata (HoLEP), fotoelektrisk förångning av prostata (PVP) och thuliumlaser enukleation av prostata (ThuLEP) är också livskraftiga alternativ och citeras som överväganden för patienter på antikoagulationsläkemedel.
Läs: Hypofraktionering icke-sämre än konventionell fraktionering för lokaliserad PCa
övervägande av enkel prostatektomi (öppen, laparoskopisk, Robot) bör ges till patienter med större körtlar. Transuretral nålablation (tonfisk) rekommenderas inte för BPH-behandling. Med hänvisning till heterogenitet i litteraturen, post-emboliseringssyndrom, vaskulär åtkomst, teknisk genomförbarhet, strålningsexponering och kvalitetskontroll vid lägre volymcentra, bedömde panelen prostataartärembolisering som inte rekommenderas för behandling av LUTS som tillskrivs BPH utanför ramen för en klinisk prövning.
slutsats
den progressiva karaktären av området för kirurgisk ingrepp för BPH kräver att urologer förblir uppdaterade om de senaste framstegen. AUA-riktlinjerna fortsätter att utvecklas i överensstämmelse med de senaste evidensbaserade metoderna, vilket ger utövare möjlighet att erbjuda avancerad teknik till sina patienter. Medan tekniska framsteg har varit en hörnsten i utvecklingen av urologisk praxis, är lämpligt patientval, diagnostisk utvärdering och preoperativa rådgivningsprofiler fortfarande avgörande för att ge utmärkt vård för patienten med symtom i nedre urinvägarna.
Matthew D. Houlihan, gör
Tobias S. K. OC. hler, MD, MPH
Dr. Houlihan är en andrologikamrat, och Dr.K Bisexuell hler är chef för mäns hälsa, Mayo Clinic, Rochester, MN. Dr K Bisexuell hler är medlem i aua BPH kirurgiska och medicinska riktlinjer Panel men är inte en talesman för aua.