David P. Hudesman, MD
Perianale di Crohn (CD) è spesso una condizione debilitante, incidere negativamente sulla qualità di vita del paziente. Circa il 26% dei pazienti di Crohn svilupperà una fistola perianale e in circa il 5% dei pazienti una fistola perianale sarà l’unica manifestazione. I pazienti con CD perianale hanno maggiori probabilità di avere un complicato decorso della malattia con un aumento dei tassi di manifestazioni extra intestinali, ascessi perianali, ulcere profonde del canale anale, fistole e stenosi luminali, interventi chirurgici e resistenza agli steroidi. La diagnosi e la gestione del Crohn perianale richiede un approccio esperto e multidisciplinare.
Diagnosi ottimale e valutazione del CD perianale combina una modalità di imaging, idealmente pelvica risonanza magnetica (MRI) protocollo fistola, con un esame in anestesia (EUA) eseguita da un chirurgo colorettale. MRI è la modalità di imaging più comune che viene utilizzato, ma in mani esperte ecografia endoscopica (EUS) può essere fatto pure. Quando si combina una risonanza magnetica o EUS con un’EUA, l’accuratezza diagnostica è vicina al 100%.
La co-gestione con un chirurgo e un gastroenterologo è cruciale con CD perianale. Drenaggio di un ascesso e possibile posizionamento seton per prevenire future complicanze settiche è il primo passo critico. Gli inibitori del TNF (TNFi) hanno la migliore evidenza per diminuire il drenaggio perianale e la guarigione della fistola. Nello studio ACCENT II, i pazienti trattati con Infliximab avevano un tasso di chiusura della fistola del 36% ad un anno. Le analisi dei sottogruppi hanno indicato la guarigione della fistola con adalimumab e certolizumab pure. Inoltre, piccoli studi osservazionali hanno mostrato un potenziale beneficio di Vedolizumab e Ustekinumab nel CD perianale. In un recente studio di coorte retrospettivo multicentrico su 253 pazienti, la terapia multimodale, che include aTNFi + / – un immunomodulatore e antibiotici, insieme all’EUA e al posizionamento del setone drenante, ha portato a un tasso di guarigione completa della fistola del 52%. Di nota gli antibiotici possono diminuire il drenaggio e migliorare la QoL, ma non aiutano la guarigione e non devono essere utilizzati per ascessi perianali non drenati. I pazienti devono capire l’importanza della cessazione del fumo.
Le fistole refrattarie richiedono ulteriori interventi chirurgici. Gli approcci di conservazione dello sfintere sono la 1a linea che include la fistulotomia sottocutanea, l’inserimento della spina della fistola, la legatura della procedura del tratto intersfinterico (ASCENSORE) o il lembo di avanzamento endorettale (ERAF) di solito in combinazione con TNFi e immunomodulazione ala SONIC trial. Le opzioni più aggressive includono la deviazione fecale con un ileostomia ad anello (solo il 17% dei pazienti può essere invertito con successo) e la proctectomia; tuttavia la proctectomia in questa impostazione è associata a difficoltà con la guarigione delle ferite con conseguente persistente seno perineale. Due trattamenti emergenti includono l’ossigenoterapia iperbarica (HBOT) e le cellule staminali mesenchimali (MSC). Un recente studio di piccole serie di casi ha mostrato che HBOT ha portato alla guarigione nel 65% delle fistole perianali. In uno studio di fase III su MSC derivati allogenici adiposi, il 50% dei pazienti trattati ha avuto guarigione della fistola rispetto al 34% del placebo. Sono attualmente in corso studi multicentrici di fase III più ampi.
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