Un’incisione paramediana superiore o sinistra è fatta. Viene intrapresa un’esplorazione generale dell’addome, prestando particolare attenzione alla parete duodenale per la prova di cicatrici o deformità. L’emiliver sinistro viene quindi mobilizzato dividendo il legamento triangolare per esporre l’esofago inferiore. Piccole bande tra lo stomaco e la milza sono anche divise per evitare la lacerazione della capsula splenica. Lo xifoide potrebbe dover essere asportato per permettere un’esposizione adeguata.
Il peritoneo sopra l’esofago è diviso e lo stomaco è retratto verso il basso. Il legamento gastroepatico viene bloccato e diviso per consentire la mobilizzazione anteriore della giunzione esofagogastrica (EGJ). I legamenti frenoesofagei sono divisi e il cuscinetto di grasso esofageo viene asportato. Il dito del chirurgo viene quindi passato intorno all’esofago per finalizzare la mobilizzazione dell’esofago e delineare la porzione ristretta.
Tutto il tessuto viene eliminato dalla superficie anteriore dell’esofago con morsetti ad angolo retto e tutti i vasi sanguigni sono divisi. Il sondino nasogastrico deve essere aspirato durante questa porzione della procedura.
La miotomia viene effettuata dividendo tutte le fibre muscolari circolari e longitudinali (collar-sling) sopra l’area di costrizione. L’incisione viene estesa 4-6 cm sull’esofago e 1,5-3 cm sul cardias gastrico per ridurre la resistenza al deflusso. I muscularis dovrebbero essere “minati” per consentire un’ampia separazione dei muscoli esofagei, ma bisogna fare attenzione per evitare di fare un’incisione interamente attraverso la mucosa.
L’esofagoscopia intraoperatoria è ampiamente utilizzata per determinare la lunghezza e la profondità o l’adeguatezza della miotomia. La manometria intraoperatoria e l’uso del catetere di Foley (per effettuare l’incisione della miotomia sul palloncino e per distendere il segmento ristretto) sono stati descritti, ma sono raramente utilizzati in ambito clinico.
Viene condotta una ricerca di enterotomie involontarie attraverso la mucosa e tali lesioni rilevate vengono riparate con la seta. A questo punto, la piloroplastica o la gastroenterostomia posteriore vengono eseguite se è stata eseguita la vagotomia. Alcuni preferiscono fare la piloroplastica su tutti i pazienti. Il catetere di Foley può essere mantenuto per agire come una gastrostomia temporanea, dopo che il tubo è fissato e lo stomaco ancorato alla parete addominale. Fascia e la chiusura della pelle è poi completato. (Vedi l’immagine qui sotto.)
Miotomia di Heller per acalasia. Reoperation per miotomia fallita
Una miotomia fallita, definita come un’alta pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES) con sintomi persistenti, può essere trattata al meglio tentando la dilatazione pneumatica. Tuttavia, la riapertura è necessaria dopo il 2,9% delle miotomie aperte di Heller. Secondo uno studio della letteratura di Gouda et al, le ragioni del reintervento erano la miotomia incompleta (51,8%), l’insorgenza del reflusso (34%), il megaesofago (16,2%) e il carcinoma esofageo (2,03%).
La miotomia reoperativa è un’opzione ragionevole per i pazienti con sintomi di disfagia, una pressione LES elevata mediante manometria e motilità esofagea ragionevolmente ben conservata. Il reintervento può essere tentato laparoscopicamente, a seconda della presenza e dell’estensione delle aderenze. Entrare nel campo attraverso il torace può fornire una dissezione più pulita.
Le ragioni citate per il fallimento di una miotomia includono un’incisione che non è lunga o abbastanza profonda e la presenza di reflusso gastroesofageo (GER) e le sue complicanze (stenosi). Il trattamento della miotomia inadeguata consiste nell’eseguire una seconda miotomia, con una successiva riparazione antireflusso non ostruttiva.
Il trattamento delle stenosi può includere esofagogastrostomia, esofagogastrectomia, cardioplastica, interposizione del digiuno o del colon o gastrectomia subtotale. L’esofagogastrectomia viene talvolta offerta anche a pazienti con disfagia persistente e significativa dilatazione esofagea.