Il primo post del cardiologo scettico sulle scansioni del calcio delle arterie coronarie (CAC) nel 2014 serve ancora come una buona introduzione alla logica, alla procedura e ai rischi del test. Ma nei 5 anni da quando è stato pubblicato, il corpo dei dati pubblicati su CAC si è ampliato in modo sostanziale e, nel 2018, il test è stato abbracciato dalle principali organizzazioni.
Nel complesso, ho scritto 20 post in cui CAC svolge un ruolo predominante da allora. Sento che è il momento di mettere i cambiamenti e i concetti più importanti in un unico punto.
Aterosclerosi subclinica: qual è il rischio di cadere morto?
In primo luogo, la logica per l’utilizzo di CAC (noto anche come punteggio di calcio coronarico o scansione cardiaca) è la rilevazione di “aterosclerosi subclinica”, un processo non così accattivante ma estremamente importante che ho descritto in un post iniziale su chi dovrebbe assumere l’aspirina per prevenire infarto o ictus. Ricapitolando:
Abbiamo gli strumenti disponibili per cercare le placche aterosclerotiche prima che si rompano e causino infarti o ictus. Lo screening ecografico dell’arteria carotide, come ho discusso qui, è uno di questi strumenti. Lo screening vascolare è un modo accurato, innocuo e indolore per valutare l’aterosclerosi subclinica.
Nella mia pratica, la risposta alla domanda su chi dovrebbe o non dovrebbe assumere l’aspirina si basa sul fatto che il mio paziente abbia o meno aterosclerosi significativa. Se un paziente ha avuto un evento clinico a causa di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ictus, infarto, stent coronarico, intervento chirurgico di bypass coronarico o arterie bloccate documentate alle gambe) raccomando un’aspirina non patinata da 81 milligrammi (bambino) al giorno.
Raccomando anche un’aspirina giornaliera per bambini (assumendo nessun alto rischio di sanguinamento) per pazienti senza un evento clinico ma significativa placca carotidea documentata da screening vascolare o un punteggio di calcio coronarico elevato o placca incidentalmente scoperta nell’aorta o arterie periferiche trovata da TC o ecografia fatta per altri motivi.
Aiuto nel decidere chi ha bisogno di un trattamento aggressivo
In secondo luogo, CAC è uno strumento eccezionale per affinare ulteriormente il rischio di infarto e ictus e aiutare a determinare chi ha bisogno di assumere statine o subire una riduzione dello stile di vita aggressivo, qualcosa che ho descritto in dettaglio in questo post del 2014:
“Le linee guida aggiornate per la prevenzione cardiovascolare AHA/ACC
” Dopo aver lavorato con loro per 9 mesi e aver utilizzato l’app per iPhone per calcolare il rischio di 10 anni di malattia cardiovascolare aterosclerotica dei miei pazienti (ASCVD, principalmente infarti e ictus) mi è diventato chiaro che le nuove linee guida raccomanderanno la terapia con statine a quasi tutti i maschi di età superiore ai 60 anni e le
“Come i critici hanno sottolineato, questo aggiunge immediatamente circa 10 milioni di individui ai 40 milioni circa che stanno attualmente assumendo statine.
“Identificando l’aterosclerosi subclinica, il punteggio CAC identifica coloro che fanno o non hanno bisogno di statine.”
Questo è particolarmente importante per i pazienti che hanno molte riserve sulle statine o che sono “sul recinto” di prenderle quando i calcoli standard del fattore di rischio suggeriscono che ne trarrebbero beneficio.
Sebbene il CAC abbia alcune somiglianze con la mammografia (entrambi utilizzano radiazioni a basse dosi, 0,5 mSv), il CAC non è “la mammografia del cuore” come proclama il documentario “The Widowmaker”.
Cosa possiamo imparare dal CAC di Donald Trump?
Nel 2018, ho notato che “Donald Trump ha una placca coronarica moderata: questo è normale per la sua età e lo sapevamo già.”
Ciò che è più notevole dell’incidente di Trump CAC è che lui, come tutti i presidenti recenti e tutti gli astronauti, ha subito lo screening. Se il test è di routine per i presidenti, perché non è di routine per il signor e la signora John Q. Public?
Come minimo dovremmo considerare per il grande pubblico ciò che è raccomandato per gli equipaggi delle compagnie aeree:
” Si raccomanda un approccio in tre fasi alla valutazione del rischio di malattia coronarica (CAD), a partire dalla stratificazione iniziale del rischio utilizzando un calcolatore del rischio appropriato per la popolazione e un ECG a riposo. Per gli equipaggi identificati come a maggior rischio, si raccomanda uno screening potenziato mediante il punteggio di calcio dell’arteria coronaria da solo o in combinazione con un’indagine di angiografia coronarica TC.”
Le linee guida fanno un passo da gigante
Alla fine del 2018, ho notato che il CAC era stato abbracciato dalle principali linee guida:
“Sono stato molto lieto di leggere che le linee guida lipidiche AHA/ACC recentemente aggiornate (PDF completo disponibile qui) enfatizzano l’uso di CAC per il processo decisionale nei pazienti a rischio intermedio.”
“Per quei pazienti di età compresa tra 40-75 senza ASCVD nota il cui rischio di ictus e infarto a 10 anni è compreso tra il 7,5% e il 20% (intermedio, vedere qui su utilizzo dello stimatore del rischio) le linee guida raccomandano” considera la misurazione del CAC.'”
“Se il punteggio è zero, per la maggior parte non considerano statina. Se il punteggio è > 100 e / o > 75 ° percentile, deve essere iniziata la terapia con statine.”
Alcuni punti finali su CAC
In primo luogo, non è mai troppo presto per iniziare a pensare al rischio di malattie cardiovascolari. Ho usato CAC più frequentemente negli ultimi anni in individui di età inferiore ai 40 anni con una forte storia familiare di morte improvvisa precoce o infarto e spesso troviamo valori molto anormali. Vedi qui per la mia discussione su CAC nel youngish dall’inizio di quest’anno.
Questa immagine mostra una scansione del calcio coronarico con post-elaborazione su un maschio bianco di 45 anni con una forte storia di attacchi cardiaci prematuri in madre e padre. Il rosa indica le strutture ossee della colonna vertebrale in basso e dello sterno in alto. Il calcio esteso nell’arteria coronaria del RAGAZZO è evidenziato in giallo e nell’arteria coronaria circonflessa in verde acqua. Il suo punteggio era 201, superiore al 99% del maschio bianco della sua età.
Come ho scritto prima: “Incluso nelle mie discussioni con i miei pazienti con ASCVD prematura è una forte raccomandazione per incoraggiare i loro fratelli, sorelle e bambini a sottoporsi a una valutazione ponderata per il rischio di ASCVD. Con questi nuovi studi e le nuove raccomandazioni delle linee guida ACC/AHA se hanno un’età compresa tra 40 e 75 anni, c’è un ampio supporto per rendere il CAC una parte di tale valutazione.
“Speriamo molto presto, CMS e le compagnie di assicurazione sanitaria inizieranno il rimborso per CAC. Allo stato attuale, tuttavia, i $125 che spenderai per il test nel mio ospedale sono soldi ben spesi.”
L’importanza della proattività
“Se vuoi essere proattivo sulla salute cardiovascolare di te stesso o di una persona cara, scarica l’app MESA e valuta il tuo rischio. Chiedi al tuo medico se un CACS aiuterà a perfezionare ulteriormente questo rischio”, ho scritto di recente.
Ci sono molte altre domande a cui rispondere riguardo al CAC: dovrebbero essere ripetute? In che modo le statine influenzano il punteggio? Ci sono informazioni nella scansione oltre al solo punteggio che è importante? Una scansione è utile dopo un normale stress test?
Ho toccato alcuni di questi in passato, tra cui la domanda davvero difficile ” Tutti i pazienti con un punteggio di calcio coronarico elevato devono sottoporsi a stress test?”
Come la maggior parte delle cose in cardiologia, abbiamo molto da imparare su CAC. Ci sono molti altri studi da eseguire. Molte domande ancora da rispondere.
Uno studio che mostra risultati migliorati utilizzando la terapia guidata da CAC rispetto alla terapia non guidata da CAC sarebbe bello. Tuttavia, a causa del lungo tempo e delle migliaia di pazienti necessari, è improbabile che avremo risultati entro un decennio.
Non voglio aspettare un decennio per iniziare a identificare in modo aggressivo chi tra i miei pazienti è ad alto rischio di morte improvvisa. Hai solo una possibilita ‘ di fermare una morte.
Anthony Pearson, MD, è uno studio privato cardiologo non invasivo e direttore medico di ecocardiografia presso l’ospedale di San Luca a St. Louis. Blog su nutrizione, test cardiaci, ciarlataneria e altre cose degne di scetticismo al cardiologo scettico, dove è apparsa per la prima volta una versione di questo post.