Abstract
La carbamazepina è un farmaco antiepilettico che può causare convulsioni in caso di sovradosaggio. In alcune popolazioni di pazienti, questo può essere erroneamente diagnosticato come un disturbo convulsivo. Descriviamo un caso di una femmina di 20 mesi che si presentava con febbre e attività simile a convulsioni che inizialmente si pensava avesse convulsioni febbrili complesse. Ulteriori informazioni storiche hanno indotto a controllare il livello di carbamazepina, che è risultato essere 29 mcg / ml (intervallo terapeutico di 4-12 mcg/ml). I suoi livelli di carbamazepina sono diminuiti con carbone attivo multidose. Le sue condizioni sono migliorate ed è stata dimessa senza segni di sequele neurologiche permanenti. Questo caso illustra che l’esposizione xenobiotica dovrebbe essere spesso considerata, anche se non sono presenti indizi storici, in quanto spesso possono presentarsi come altre condizioni che portano a diagnosi errate e trattamento ritardato.
1. Introduzione
La carbamazepina (CBZ), conosciuta con il marchio Tegretol, è un composto di iminostilbene. Viene utilizzato nella gestione di disturbi convulsivi, nevralgia del trigemino e malattie psichiatriche, come il disturbo bipolare e le sindromi dolorose . A causa delle sue proprietà farmacologiche, carbamazepina ha il potenziale per essere pericolosa per la vita in caso di sovradosaggio.
La carbamazepina funziona inibendo i canali del sodio e interferendo con il metabolismo del glutammato. Di conseguenza, CBZ ha proprietà cardiotossiche e ha effetti significativi sul SNC. Nella popolazione pediatrica, dove l’ingestione accidentale e l’incapacità di verbalizzare gli eventi possono offuscare la diagnosi clinica, è particolarmente pericoloso a causa della sua soglia inferiore di tossicità . Presentiamo qui un caso di un bambino di 20 mesi che si presenta con stato epilettico a causa della tossicità della carbamazepina.
2. Caso
Una donna di 20 mesi precedentemente sana è stata portata al pronto soccorso a causa dell’insorgenza acuta di stato mentale alterato. La madre aveva notato che la paziente aveva anche episodi di flessione ed estensione delle sue estremità superiori. Il paziente è stato quindi osservato in pronto soccorso per avere attività di crisi tonico-clonica, che rispondeva al lorazepam.
Il paziente era febbrile a 104,5 F e tachicardico a 160 bpm e aveva una pressione sanguigna di 111/76 e respirava 25 respiri/minuto con una saturazione di ossigeno del 100% su RA. Il paziente è stato notato per essere letargico, con pupille di 2 mm di dimensione, lentamente reattive, bilateralmente. Neurologicamente, è stato osservato che il paziente ha diminuito il tono, lo sguardo sulla linea mediana e nessuna asimmetria facciale. Non era sensibile agli stimoli nocivi. I riflessi tendinei profondi sono stati notati per essere 3+ bilateralmente negli arti superiori e inferiori. Il lavoro ematico iniziale del paziente è stato notevole per ipopotassiemia (2,6 meq/L), acidosi metabolica e lattato elevato di 6 mmol/L. Il paziente ha continuato ad avere convulsioni focali non controllate da lorazepam.
Il paziente è stato successivamente ricoverato nell’unità di terapia intensiva pediatrica (PICU). È stato intrapreso un ampio lavoro. Il paziente è stato trattato empiricamente per un’infezione grave. Il suo workup è stato notevole per le emocolture negative, l’analisi del liquido spinale cerebrale e la tomografia computerizzata negativa della testa e la radiografia del torace normale.
Durante il suo soggiorno in PICU, la madre della paziente alla fine ha rivelato che all’altra figlia è stata prescritta carbamazepina e che alcune pillole sono state trovate mancanti. Un livello CBZ è stato inviato dal team primario e notato per essere elevato a 29 mcg/ml. È stato avviato il carbone attivo multidose (MDAC).
Due giorni dopo l’inizio di MDAC, i livelli di CBZ ripetuti del paziente erano 20, 11 e <2 mcg/ml. Il paziente è stato estubato dopo, senza ulteriori episodi di attività convulsiva. Il paziente non aveva deficit neurologico residuo e alla fine è stato dimesso a casa.
3. Discussione
Si è trattato di un caso di avvelenamento accidentale con carbamazepina in un bambino di 20 mesi che ha portato a stato epilettico che è stato inizialmente diagnosticato erroneamente come convulsioni febbrili complesse. L’avvelenamento non alimentare involontario / accidentale nei bambini <5 anni è meglio descritto con il termine ingestione esplorativa. Ciò deriva dalla maggiore curiosità e dal senso di indipendenza che un bambino inizia a guadagnare man mano che invecchia. Di solito c’è una componente ambientale per aumentare il rischio di ingestione, come la scarsa conservazione con un facile accesso. Spesso, una sottovalutazione delle capacità fisiche di un bambino gioca un ruolo importante nelle cattive pratiche di archiviazione .
L’ingestione di > 10 mg/kg di CBZ provoca generalmente livelli supratherapeutici. In caso di sovradosaggio, la carbamazepina colpisce principalmente il sistema nervoso centrale. A livelli sierici più bassi, i pazienti presenteranno inizialmente nistagmo, midriasi e tachicardia. A livelli più alti, i pazienti possono sviluppare mioclono e ipertermia, diventare significativamente più letargici e sviluppare convulsioni, con progressione in coma e arresto respiratorio . Sebbene la correlazione tra sintomi clinici e livelli sierici sia scarsa, le concentrazioni sieriche tossiche tipiche sono > 20 mg/L, con cardiotossicità più comune a >40 mg / L, ma nei bambini, concentrazioni sieriche più basse possono causare tossicità grave .
A causa della sua somiglianza strutturale con antidepressivi triciclici, CBZ ha significative proprietà cardiotossiche del blocco del canale del sodio e del blocco del canale del potassio, nonché effetti anticolinergici. Può causare l’allargamento del QRS e il prolungamento del QTc come manifesto sull’ECG, predisponendo a disritmie fatali. Le segnalazioni di casi notano che l’allargamento del QRS è spesso transitorio e potrebbe non comportare conseguenze cliniche . Si consiglia il monitoraggio cardiaco nei pazienti che presentano tossicità grave.
Il metabolismo di CBZ avviene principalmente dal CYP3A4, creando il metabolita attivo carbamazepina-10,11-epossido. Questo metabolita attivo ha un’emivita più lunga e si ritiene contribuisca alla tossicità. Questo fatto spiega potenzialmente la mancanza di correlazione tra i livelli di CBZ e i sintomi clinici .
Nell’uso cronico, la CBZ è stata associata a soppressione del midollo osseo, epatite, cardiomiopatia, malattia renale e aumento del rischio di sindrome di Stevens–Johnson . Gli effetti avversi sono più comunemente riportati nell’uso cronico, con tempo di insorgenza entro 6 mesi dalla terapia . Nella tossicità acuta, i pazienti presentano tossicità del sistema nervoso centrale, cardiotossicità ed effetti anticolinergici.
Il trattamento della tossicità CBZ è principalmente di supporto. Le vie respiratorie e la respirazione devono essere affrontate come richiesto, compresa l’intubazione se necessario. I liquidi e i vasopressori per via endovenosa devono essere somministrati all’inizio dell’ipotensione. La decontaminazione deve essere presa in considerazione nel contesto acuto e il carbone attivo multidose è efficace nel prevenire il ricircolo enteroepatico della CBZ. Questo può aiutare a ridurre l’emivita di eliminazione, accelerando efficacemente il tempo necessario per ridurre il carico di CBZ di un paziente. Pertanto, è spesso raccomandato se non ci sono controindicazioni .
4. Conclusioni
Nei bambini deve sempre essere presa in considerazione l’ingestione accidentale di xenobiotici. Nei pazienti pediatrici che presentano un nuovo stato di insorgenza epilettico, dovrebbe essere ottenuta una storia dettagliata che includa i farmaci disponibili a casa. Nei bambini piccoli, anche in assenza di una storia che suggerisce l’esposizione xenobiotica, l’avvelenamento accidentale dovrebbe rimanere sul differenziale. In caso contrario può portare a diagnosi errate e trattamento ritardato. Il sovradosaggio di carbamazepina può causare tossicità potenzialmente pericolosa per la vita, secondaria alla cardiotossicità e alla tossicità del SNC, che può mascherarsi da convulsioni febbrili complesse, come nel paziente qui presentato. L’identificazione precoce richiede un intervento e un trattamento rapidi e porterà a risultati migliori per i pazienti.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.