Trattamento del carcinoma indifferenziato sinonasale con TPF e chemio-radiazioni concomitanti: Case Report e revisione della letteratura

Abstract

Il carcinoma indifferenziato sinonasale (SNUC) è una neoplasia rara, scarsamente differenziata e aggressiva della cavità nasale e dei seni paranasali riportata per la prima volta da Frierson et al. nel 1986 con meno di 300 casi noti segnalati da allora. A causa della rarità e della natura aggressiva della malattia, vi è una mancanza di consenso per quanto riguarda la gestione ottimale in questi pazienti. Le decisioni di trattamento sono state per lo più guidate da un piccolo numero di serie di casi e possono variare ampiamente tra le istituzioni. In questa presentazione caso unico, esaminiamo un caso di carcinoma indifferenziato sinonasale in un giovane maschio ispanico rivedendo la letteratura su una malattia rara, al fine di chiarire le opzioni di trattamento efficaci per migliorare i risultati futuri. Sulla base della revisione della letteratura e delle serie di casi precedenti, l’approccio a modalità multiple dovrebbe portare al miglior risultato possibile per questa malattia rara e aggressiva. In questo caso specifico di un giovane maschio ispanico con stadio IVB SNUC, abbiamo proceduto con TPF Neo-adiuvante (Docetaxel, cisplatino e fluorouracile) con risultati efficaci, seguiti da cisplatino e radiazioni concomitanti una volta che il paziente ha avuto progressione dell’intervallo, ed è stato ritenuto non resecabile. Data la rarità e la complessità di questa malattia, uno studio prospettico randomizzato controllato dovrebbe essere perseguito per determinare correttamente la modalità più efficace e la combinazione di terapie. In questo momento il trattamento può essere basato solo su serie di casi segnalati e un piccolo numero di studi retrospettivi, e quindi è importante continuare a valutare i metodi di trattamento delle diverse istituzioni.

© 2019 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Il carcinoma indifferenziato sinonasale (SNUC) è una neoplasia rara, scarsamente differenziata e aggressiva della cavità nasale e dei seni paranasali riportata per la prima volta da Frierson et al. nel 1986 con meno di 300 casi noti segnalati da allora . Ha un’incidenza stimata di 0,02 per 100.000 . A causa della rarità e della natura aggressiva della malattia, vi è una mancanza di consenso per quanto riguarda la gestione ottimale in questi pazienti. Le decisioni di trattamento sono state per lo più guidate da un piccolo numero di serie di casi e possono variare ampiamente tra le istituzioni . In questa presentazione caso unico, esaminiamo un caso di carcinoma indifferenziato sinonasale in un giovane maschio ispanico rivedendo la letteratura su una malattia rara, al fine di chiarire le opzioni di trattamento efficaci per migliorare i risultati futuri.

Presentazione del caso

Mr. T. V. è un maschio di lingua spagnola di 30 anni senza una storia medica passata significativa, inizialmente presentandosi al pronto soccorso con tre settimane di mal di testa orbitale e frontale destro. I suoi sintomi sono progrediti fino a includere ptosi destra, fotofobia, nausea, vomito, intorpidimento facciale destro e anosmia intermittente. È stato sottoposto a imaging al pronto soccorso con una TC alla testa che era significativa per una massa etmoide/seno sfenoidale di 4,7 cm × 4,1 cm × 3,9 cm. ORL ha eseguito una biopsia urgente confermando una neoplasia maligna scarsamente differenziata con colorazione positiva della pankeratina, coerente con il carcinoma (Fig. 3). Le cellule tumorali erano negative per i marcatori di differenziazione neuroendocrina e differenziazione squamosa. Il paziente era p63 e EBV negativo, con risultati più coerenti con carcinoma indifferenziato sinonasale. La risonanza magnetica cerebrale ha dimostrato un 5.2 cm AP T2-massa intermedia, potenziante, limitante la diffusione centrata nei seni etmoidi con estensione nella cavità nasale, stenosi degli apici orbitali bilaterali, rivestimento dei nervi ottici bilaterali e effetto di massa nei muscoli retti mediali bilaterali (Fig. 1). Una TC torace / addome / bacino è risultata negativa per malattia metastatica. Il paziente è stato messo in scena a IVB, e il caso è stato successivamente discusso in un consiglio multidisciplinare tumore data la natura complessa del caso. A causa della vicinanza di strutture critiche, il paziente è stato ritenuto non resecabile al momento. Dato il grande carico tumorale e la malattia localmente avanzata, è stata presa la decisione di procedere con la chemioterapia Neo-adiuvante, con l’eventuale piano di resezione chirurgica con chemioterapia aggiuntiva e radioterapia secondo necessità. Il paziente ha iniziato il trattamento con Docetaxel/Cisplatino / 5 FU (TPF) la stessa settimana e ha completato 3 cicli senza complicazioni. Il paziente ha notato un significativo miglioramento clinico della vista, della diplopia e del mal di testa durante questo periodo. Il 4 ° ciclo è stato completato ma somministrato senza Docetaxel a causa dell’epatotossicità.

Ripetere la risonanza magnetica cerebrale alla fine di agosto 2018 ha mostrato una diminuzione dell’intervallo delle dimensioni della lesione sinonasale precedentemente descritta che ora misura circa 4,2 × 4,1 × 3,2 cm (AP, TR, SI), precedentemente 5 × 4,5 × 4,5 cm (AP, TR, SI). Gli aspetti della lesione di massa erano migliorati significativamente con una diminuzione dell’estensione nella parete orbitale mediale sinistra, apice orbitale sinistro e cellule aeree etmoidali posteriori sinistra e seno sfenoidale, e c’era una risoluzione quasi completa dell’effetto di massa sul nervo ottico sinistro e sui muscoli retti mediali bilaterali (Fig. 2). Sfortunatamente, il paziente è tornato al pronto soccorso a fine settembre 2018 con sintomi di mal di testa associati a nausea e vomito. La testa TC iniziale ha mostrato un lieve aumento dell’intervallo, ma una risonanza magnetica nelle prossime due settimane ha mostrato un aumento dell’intervallo più sostanziale delle dimensioni del tumore sinonasale con progressione dell’estensione del tumore intracranico che ora coinvolge i seni cavernosi e le fosse frontali. Il piano neurochirurgico iniziale per la resezione è stato interrotto nell’impostazione di tale progressione aggressiva vista sull’imaging. Più recentemente, il paziente è stato avviato su chemio-radiazioni concomitanti con Cisplatino, con un intervallo MRI cervello che mostra di nuovo una diminuzione dell’intervallo delle dimensioni del suo tumore sinonasale con effetto di massa diminuito sul contenuto orbitale, seni cavernosi e fosse frontali.

Discussione

SNUC è una malattia poco differenziata e aggressiva con un consenso limitato sulla gestione ottimale a causa della rarità della malattia. La malattia è caratterizzata da un alto tasso mitotico, necrosi tumorale, permeazione vascolare prominente e assenza di differenziazione ghiandolare. È immunoistochimicamente distinto da altre neoplasie sinonasali come linfoma, carcinoma neuroendocrino, melanoma mucoso, carcinoma nasofaringeo e neuroblastoma olfattivo. La colorazione della citocheratina è positiva mentre la colorazione per l’antigene comune dei leucociti (LCA), la proteina S-100, la vimentina, l’ibridazione in situ per l’RNA codificato Ebstein-Barr (EBER), la sinaptofisina e la calretinina sono generalmente negative . I tumori sono in genere avanzati alla presentazione con il 70-100% dei tumori che sono T4 e il 10-30% dei tumori che hanno coinvolto i nodi del collo . I tassi di sopravvivenza a lungo termine variano da 20-40% con lo stadio del tumore che è un predittore indipendente della sopravvivenza . I sintomi sono generalmente di breve durata (settimane o mesi) in contrasto con l’insorgenza graduale associata ad altre neoplasie del tratto sinonasale.

Il nostro caso dimostra l’uso di TPF seguito da cisplatino concomitante con radiazioni in un giovane individuo altrimenti sano con diagnosi di SNUC localmente avanzato e non resecabile. Gli studi hanno indicato che un approccio aggressivo di multimodalità che comprende le combinazioni di chirurgia, di chemioterapia e/o di radiazione è raccomandato dato l’alta probabilità della ricorrenza locale, lo stadio generalmente avanzato alla presentazione e la vicinanza alle strutture critiche . La trimodalità è stata valutata da Mourad et al. in studio retrospettivo di singola istituzione di 18 pazienti con carcinoma indifferenziato sinonasale. La chemioterapia neoadiuvante includeva TPF ogni 3 settimane per 2-3 cicli. In tutti i pazienti che hanno ricevuto chemoradiazione concomitante, il cisplatino è stato usato alla dose di 100 mg/m2 ogni 3 settimane per 3 cicli. L’approccio di trimodalità ha fornito l ‘ 83% di sopravvivenza locale (LC) e il 33% di sopravvivenza libera da metastasi a distanza (DM), mentre altre modalità hanno fornito il 50% di sopravvivenza libera da LC e il 33% di sopravvivenza libera da DM. In Guo et al., 41 pazienti con carcinoma nasofaringeo di stadio III o IV sono stati trattati con TPF, con effetti avversi limitati, quindi il regime è stato considerato un modo sicuro ed efficace per il trattamento della malattia avanzata. Morand et al. eseguita una serie di casi, revisione sistematica e meta-analisi dei dati che coinvolgono le modalità di trattamento per i pazienti con SNUC, valutando un totale di 390 pazienti. l ‘ 80% dei pazienti ha presentato un tumore T4 e il 16% con metastasi nodali alla diagnosi. Il trattamento in modalità singola (chirurgia o sola radioterapia) è stato associato a una sopravvivenza ridotta rispetto alla modalità doppia (chirurgia e radioterapia o chemioradiazione). In questo studio specifico è stato notato che la trimodalità non era superiore alla doppia modalità .

Conclusione

Sulla base della revisione della letteratura e delle serie di casi precedenti, l’approccio a modalità multiple dovrebbe portare al miglior risultato possibile per questa malattia rara e aggressiva . In questo caso specifico di un giovane maschio ispanico con stadio IVB SNUC, abbiamo proceduto con TPF neoadiuvante con risultati efficaci, seguito da cisplatino e radiazioni concomitanti una volta che il paziente ha avuto progressione dell’intervallo ed è stato ritenuto non resecabile. Data la rarità e la complessità di questa malattia, uno studio prospettico randomizzato controllato dovrebbe essere perseguito per determinare correttamente la modalità più efficace e la combinazione di terapie. In questo momento il trattamento può essere basato solo su serie di casi segnalati e un piccolo numero di studi retrospettivi, e quindi è importante continuare a valutare i metodi di trattamento delle diverse istituzioni.

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