Trattamento della candidosi vulvovaginale ricorrente

Trattamento

Il trattamento ottimale per la candidosi vulvovaginale ricorrente non è stato ancora definito (Tabella 2). Di conseguenza, il trattamento deve essere individualizzato sulla base di un confronto tra efficacia, convenienza, potenziali effetti collaterali e costi.

Se un paziente ha recidive infrequenti, il regime più semplice ed economico comporta l’autodiagnosi e l’inizio precoce della terapia topica. Uno studio prospettico randomizzato, aperto, crossover in 23 donne con comprovata candidosi vulvovaginale ricorrente ha esaminato l’efficacia e il beneficio in termini di costi della profilassi mensile rispetto all’autotrattamento empirico all’inizio dei sintomi.17 Pazienti sono stati randomizzati a ricevere una dose da 500 mg di clotrimazolo per via intravaginale ogni mese con le mestruazioni per sei mesi o una dose da 500 mg di clotrimazolo per via intravaginale all’inizio dei sintomi. Dopo sei mesi, i pazienti sono stati passati (crossover) all’altro regime.

In questo studio,17 50 episodi di vaginite sintomatica (2.2 episodi per paziente) si sono verificati con il regime profilattico e 86 episodi (3,7 episodi per paziente) si sono verificati con il trattamento empirico. Durante il periodo profilattico, le donne hanno usato una media di 7,3 dosi di clotrimazolo, rispetto a 3,6 dosi durante il periodo di trattamento empirico. Alla domanda sulla loro preferenza personale, quasi il 75% delle donne preferiva il regime empirico. Gli autori dello studio hanno concluso che sebbene la terapia profilattica perimestruale con clotrimazolo possa ridurre il numero di episodi sintomatici, l’autotrattamento empirico è più economico e accettabile per i pazienti. I problemi con il regime empirico includono l’uso inappropriato e un ritardo nella diagnosi se il paziente non ha candidosi vaginale. Inoltre, la troche da 500 mg di clotrimazolo non è più disponibile.

Se una donna con una diagnosi stabilita di candidosi vulvovaginale ricorrente non risponde a un imidazolo, infezione con un non-C resistente. possono essere presenti specie albicans. Terconazole crema vaginale (Terazol) è l’agente di scelta quando si sospetta l’infezione con una specie diversa da C. albicans. La potente interferenza di questo agente con gli isoenzimi del citocromo P450 rende C. tropicalis e C. glabrata più suscettibili al trattamento.

Dopo il trattamento dell ‘ episodio acuto di candidosi vulvovaginale ricorrente, è essenziale una successiva profilassi o terapia di mantenimento. In uno studio clinico, le donne con una storia di candidosi vulvovaginale ricorrente sono state randomizzate a ricevere 400 mg di ketoconazolo per 14 giorni o clotrimazolo sotto forma di supposte vaginali da 100 mg per sette giorni.18 Una settimana dopo il trattamento, il tasso di cura clinica era superiore all ‘ 80% in entrambi i gruppi. Due mesi dopo il trattamento, in assenza di qualsiasi terapia di mantenimento, il 53% delle donne nel gruppo di trattamento con ketoconazolo e il 63% di quelle nel gruppo di trattamento con clotrimazolo hanno avuto recidive.

Sono stati studiati diversi regimi di mantenimento. In uno studio clinico, 74 donne con candidosi vulvovaginale ricorrente sono state trattate per un episodio acuto con 400 mg di ketoconazolo al giorno per 14 giorni.19 Le donne sono state quindi randomizzate per ricevere uno dei tre trattamenti: placebo, 400 mg di ketoconazolo somministrato per via orale per cinque giorni dopo le mestruazioni per sei mesi, o 100 mg di ketoconazolo somministrato per via orale ogni giorno per sei mesi. I tassi di recidiva a sei mesi erano del 71% per il gruppo placebo, del 29% per il gruppo a regime ciclico e del 5% per il gruppo a regime giornaliero.

La terapia di mantenimento deve essere somministrata abbastanza frequentemente per prevenire la ricrescita vaginale, ma l’intervallo di dosaggio ottimale non è chiaro. Uno studio ha suggerito che la somministrazione settimanale di crema vaginale terconazolo 0.8 per cento è quasi efficace come il trattamento quotidiano con ketoconazolo.20 Efficacia simile è stata notata per il trattamento intravaginale due volte alla settimana con 200 mg di clotrimazolo.21

Una dose mensile di 150 mg di fluconazolo somministrato per via orale ha dimostrato di ridurre l’incidenza delle recidive del 50%.22 Itraconazolo, in un dosaggio di 200 mg23 o 400 mg24 somministrato per via orale una volta al mese, è stato trovato anche per diminuire il tasso di recidiva di circa il 50 per cento. L’acido borico, somministrato in una supposta vaginale da 600 mg due volte al giorno per due settimane e poi ogni giorno durante le mestruazioni, è stato efficace nel trattamento delle donne con infezione resistente.3 Tuttavia, l’uso di acido borico è limitato da una significativa irritazione locale e dalla possibilità di intossicazione.25

in Base ai risultati dello studio, ketoconazole (Nizoral), somministrati per via orale una volta al giorno, clotrimazolo (Gyne-Lotrimin) somministrato intravaginale due volte a settimana, terconazole somministrato intravaginale una volta alla settimana, e il fluconazolo (Diflucan) o itraconazolo (Sporanox), somministrati per via orale una volta al mese sono stati abbastanza efficaci nel ridurre il tasso di recidiva per la candidosi vulvovaginale.

La maggior parte degli studi raccomanda la profilassi per sei mesi. Quindi la donna viene rivalutata. Molte donne hanno recidive una volta interrotta la profilassi. Pertanto, potrebbe essere necessario rimanere sui farmaci per un periodo più lungo.

La spesa di ciascun regime deve essere considerata. I costi indicati nella Tabella 2 non includono le spese associate alla diminuzione della produttività del lavoro, alla mancanza di giorni lavorativi, al monitoraggio della tossicità o alle visite in ufficio.

Uno studio crossover del 1992 ha valutato l’associazione tra l’ingestione giornaliera di yogurt contenente Lactobacillus acidophilus e la prevenzione della candidosi vulvovaginale ricorrente.26 Donne sono state assegnate a una dieta priva di yogurt o una dieta contenente yogurt. Sebbene solo 13 donne su 21 abbiano completato il protocollo, le donne che hanno ingerito lo yogurt hanno avuto una triplice riduzione dell’infezione. Gli autori dello studio hanno concluso che l’ingestione giornaliera di 8 once di yogurt contenente L. acidophilus ha ridotto il tasso di infezione candidale. Un secondo studio non ha mostrato alcuna differenza nei tassi di infezione tra le donne che hanno ingerito yogurt pastorizzato e le donne che hanno ingerito yogurt che conteneva L. acidophilus.27 Sono necessarie ulteriori prove prima che possano essere formulate raccomandazioni di gestione.

Oltre al costo, altri fattori possono determinare il regime più appropriato. I tassi di conformità sono maggiori per i farmaci che vengono assunti per via orale piuttosto che per via intravaginale. Tuttavia, il potenziale di tossicità sistemica e interazioni farmacologiche è maggiore con i farmaci somministrati per via orale.

Gli effetti collaterali gastrointestinali si verificano nel 15% dei pazienti trattati con agenti antifungini somministrati per via orale.28 Inoltre, è stata osservata tossicità epatica in una delle 15.000 persone trattate con ketoconazolo somministrato per via orale.29 Sebbene la terapia con clotrimazolo possa causare disagio locale, è meno frequentemente associata a tossicità sistemica (il mal di testa si verifica nel 9% dei riceventi e il dolore addominale è un problema nel 3% dei riceventi).30

Rispetto al ketoconazolo, il fluconazolo ha meno probabilità di essere tossico. Poiché il fluconazolo viene somministrato per via orale, la conformità al trattamento è migliore rispetto al clotrimazolo, che viene somministrato per via intravaginale. I pazienti trattati con fluconazolo riportano mal di testa (12%), dolore addominale (7%) e nausea (4%).30

Molti agenti antifungini hanno interazioni significative con altri farmaci. Ad esempio, sono state osservate interazioni tra fluconazolo e warfarin (Coumadin), agenti ipoglicemizzanti orali, fenitoina (Dilantina), teofillina e rifampicina (Rifadina).31 Other drugs reported to interact with fluconazole include cyclosporine (Sandimmune), zidovudine (Retrovir) and hydrochlorothiazide (Esidrix).