ARTICOLO ORIGINALE
Anno : 2006 | Volume : 54 | Edizione : 1 | Pagina : 53-56
Trattamento di atipiche, nevralgia del trigemino con decompressione microvascolare
Jian Hai, Shi-Ting Li, Qing Gang di Pan
Dipartimento di Neurochirurgia, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai – 200065, Cina
Indirizzo per la Corrispondenza:
Jian Hai
Dipartimento di Neurochirurgia, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai – 200065
Cina
Fonte di Supporto: Nessuno, di Conflitto di Interesse: Nessuno
DOI: 10.4103/0028-3886.24706
| Abstract |
Obiettivo: esplorare i metodi per ottenere sollievo dal dolore in pazienti con atipiche, nevralgia del trigemino (TN) utilizzando decompressione microvascolare (MVD). Progettazione e ambientazioni dello studio: Studio retrospettivo su 26 pazienti trattati negli anni dal 2000 al 2004. Materiali e metodi: Ventisei pazienti in cui la compressione vascolare del nervo trigemino è stata identificata mediante angiografia tomografica a risonanza magnetica ad alta definizione (MRTA) sono stati trattati con MVD per TN atipico nel nostro reparto. Presentazioni cliniche, risultati chirurgici e risultati clinici sono stati analizzati retrospettivamente. Risultati: In questo studio, una singola divisione del trigemino è stata coinvolta solo in 2 pazienti (8%) e due o tre divisioni negli altri 24 pazienti (92%). Di primaria importanza è il fatto che nel 46,2% dei pazienti sono stati trovati diversi vasi contrastanti in associazione. La posizione dei conflitti attorno alla circonferenza della radice del trigemino era supero-mediale alla radice nel 53,5%, supero-laterale nel 30,8% e inferiore nel 15,7%. La MVD per la TN atipica ha determinato un sollievo dal dolore completo nel 50% dei pazienti con decompressione completa, un sollievo dal dolore parziale nel 30,8% e uno scarso sollievo dal dolore o recidiva del dolore nel 19,2% dei pazienti senza decompressione completa postoperatoria. Conclusioni: La decompressione completa dell’intera radice del trigemino svolge un ruolo importante nel raggiungimento del sollievo dal dolore nei pazienti con TN atipico con MVD.
Parole chiave: Nevralgia del trigemino atipica, decompressione microvascolare, risonanza magnetica, compressione neurovascolare.
Come citare questo articolo:
Hai J, Li ST, Pan QG. Trattamento della nevralgia del trigemino atipica con decompressione microvascolare. Neurol India 2006;54:53-6
Come citare questo URL:
Hai J, Li ST, Pan QG. Trattamento della nevralgia del trigemino atipica con decompressione microvascolare. Neurol India 2006 ;54: 53-6. Disponibile da: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2006/54/1/53/24706
| Introduzione |  |
La nevralgia del trigemino (TN) è una delle cause più comuni di dolore facciale. Un tipico TN è caratterizzato da episodi transitori di dolore lancinante nella distribuzione del trigemino, spesso precipitati da lieve irritazione meccanica da attività come lavarsi i denti o masticare associati a zone di innesco. Poiché Dandy ha teorizzato che la compressione vascolare del nervo trigemino è responsabile del TN, la decompressione microvascolare (MVD) è stata ampiamente utilizzata con risultati favorevoli.,
Sebbene i tassi di successo immediati di MVD per il trattamento di TN tipico sia più di 90%, ma l’incidenza di sollievo dal dolore in pazienti con TN atipico è stata riferita a soltanto circa 50%.,, Il TN atipico può condividere caratteristiche cliniche diverse dal TN tipico. Al fine di esplorare i metodi per ottenere sollievo dal dolore nei pazienti con TN atipico utilizzando MVD, abbiamo analizzato le presentazioni cliniche, i risultati chirurgici e gli esiti clinici in 26 pazienti con TN atipico retrospettivamente. Alcuni punti chiave durante le procedure di MVD dovrebbero essere considerati preoperativi e intraoperativi.
| Materiali e metodi | |
Tra il 2000 e il 2004, 26 pazienti con TN atipico hanno fatto riferimento al nostro reparto eseguito da MVD. Al momento del ricovero, la storia e le condizioni cliniche di ciascun paziente sono state controllate e registrate in dettaglio dallo stesso neurochirurgo, tra cui età, sesso, sintomo, zona di innesco, trattamento precedente, durata e caratteristiche del dolore facciale. Tutte le informazioni in questo studio sono state recuperate e analizzate retrospettivamente con autorizzazione etica dal comitato di revisione nel nostro ospedale e consensi informati dai pazienti. Di questi casi, l’età media era di 65 anni (intervallo: da 49 a 79 anni). il 58% erano femmine e il 42% erano maschi. Il 69% aveva dolore sul lato destro e il 31% a sinistra. La divisione V 2 o V 3 è stata interessata nell ‘ 8% e più di una divisione nel 92% (distribuzione V 1,2 in 8 pazienti, V 2,3 in 8 pazienti e V 1, 2, 3 in 8 pazienti). La durata del dolore prima di MVD era di 9,1 anni in media (intervallo: da 7 mesi a 30 anni). Le caratteristiche cliniche dei 26 pazienti sono mostrate in .
In questa serie, tutti i pazienti erano resistenti a dosi prolungate e alte di carbamazapina. 8 (30%) pazienti avevano ricevuto altri trattamenti chirurgici come blocco alcolico (da 1 a 5 volte) e gangliolisi a radiofrequenza (da 1 a 2 volte) prima della MVD. Ogni paziente con TN atipico deve sottoporsi all’esame di angiografia tomografica a risonanza magnetica (MRTA) preoperatorio. MRTA è un metodo estremamente sensibile e specifico per dimostrare la compressione vascolare nel nervo trigemino. Una volta che la compressione vascolare del nervo trigemino è stata identificata, la procedura di MVD può essere sostenuta. Nello stesso periodo, due pazienti con TN atipico senza compressione neurovascolare definita da MRTA sono stati esclusi da questo studio .
TN atipico denota una sindrome in cui i pazienti descrivono dolore unilaterale che, sebbene sia in una distribuzione trigeminale, è più bruciante o dolorante in natura senza una zona di innesco definita. Questo disagio può essere continuo o quasi continuo e raramente risponde a uno qualsiasi dei suddetti farmaci., Molti pazienti hanno sofferto di TN atipico anche presentato con intorpidimento facciale associato a perdita sensoriale.
La tecnica che abbiamo usato per l’esplorazione della fossa posteriore era la stessa che viene attualmente eseguita attraverso un approccio sopracerebellare-infratentoriale utilizzando un piccolo (1.5-3 cm) craniectomia retromastoidea. Ciò ha permesso di accedere all’intera radice del trigemino, dalla sua uscita dalla grotta di Meckel alla zona di ingresso della radice del trigemino (REZ). I dettagli tecnici sono stati descritti nella pubblicazione precedente.
Al microscopio è stato possibile osservare l’intera radice trigeminale, dalla grotta di Meckel al REZ al pons. Vari tipi di vasi in conflitto e posizione dei conflitti attorno alla circonferenza della radice sono stati osservati appositamente. Solo la nave principale in conflitto se più nello stesso paziente, è stata considerata per lo studio. Per MVD, la spugna di teflon è stata utilizzata in tutti i pazienti. Prima della fine dell’operazione, abbiamo esaminato e registrato il grado di decompressione finale come completo o incompleto. La decompressione completa denota che tutti i vasi offensivi sono stati sezionati e allontanati dal nervo trigemino e il Teflon è stato inserito abbastanza per mantenere i vasi fuori dal nervo. La decompressione incompleta era solitamente il risultato dei seguenti: (1) La nave incriminata era la vena petrosale o i suoi rami e l’adesione non poteva essere sezionata dal nervo trigemino. (2) La nave incriminata si trova nel REZ e ha emesso diverse arterie penetranti nel tronco cerebrale. La spugna di teflon non può essere inserita abbastanza nell’intercapedine limitato. (3) L’arteria incriminata passava attraverso neurofibre trigeminali.
L’esito dell’intervento è stato classificato come segue: Il sollievo completo dei sintomi, o esito eccellente, è stato definito come l’assenza di dolore facciale; Il sollievo parziale, o buon esito, è stato definito come una riduzione del dolore del 75% valutata dal paziente con basse dosi di farmaci; Il risultato scadente è stato definito come un dolore inferiore al 25% rispetto al livello preoperatorio. Il follow-up medio era di 2,8 anni e i periodi di follow-up variavano da 3 bocche a 4 anni dopo la procedura MVD.
| Risultati | |
In questo studio, tutti i pazienti hanno iniziato inizialmente con i sintomi del TN tipico. Man mano che la malattia progrediva, i pazienti mancavano gradualmente delle caratteristiche tipiche del TN e presentavano sindromi TN atipiche. La durata media dal TN tipico al TN atipico è stata di circa 3 anni (intervallo: 6 mesi a 8 anni) come mostrato in .
Immagini soddisfacenti dei nervi trigemini e dei vasi della fossa posteriore sono state ottenute con MRTA in tutti i casi. La compressione dei vasi arteriosi può essere identificata chiaramente. Tuttavia, i tipi vascolari e i vasi venosi non possono essere valutati adeguatamente.
A causa della dimostrazione della compressione neurovascolare da parte di MRTA prima dell’operazione, è stato riscontrato un conflitto vascolare in tutti i pazienti. In questa serie, sono stati identificati uno (o più) vasi in conflitto: l’arteria cerebellare superiore (da sola o in associazione con altri vasi in conflitto) in 73.1% dei pazienti, l’arteria cerebellare inferiore anteriore nel 26,9%, una vena incorporata nel nervo nel 42,3%, l’arteria basilare nel 7,7%. Di primaria importanza è il fatto che nel 46,2% dei pazienti sono stati trovati diversi vasi contrastanti in associazione.
Per quanto riguarda la posizione dei conflitti attorno alla circonferenza della radice del trigemino, solo il principale vaso conflittuale se diversi nello stesso paziente è stato considerato per lo studio. La posizione era supero-mediale alla radice nel 53,5%, supero-laterale nel 30,8% e inferiore nel 15,7%.
La MVD per la TN atipica ha determinato un sollievo dal dolore completo nel 50% dei pazienti con decompressione completa, un sollievo dal dolore parziale nel 30,8% e uno scarso sollievo dal dolore o recidiva del dolore nel 19,2% dei pazienti senza decompressione completa postoperatoria. Un significativo sollievo dal dolore dopo MVD è stato raggiunto nell ‘ 80,8% di tutti i pazienti. È difficile effettuare la decompressione neurovascolare completa in alcune condizioni, tra cui la compressione del vaso venoso, la compressione del vaso arterioso che fornisce il tronco cerebrale, la compressione del vaso mediale o il vaso conflittuale che passa attraverso le neurofibre trigeminali. Un’adeguata decompressione dei vasi arteriosi o venosi associati al tronco cerebrale può causare una grave disfunzione nervosa. Gli esiti chirurgici dei 26 pazienti sono mostrati in .
L’insorgenza di complicanze correlate alla MVD era molto bassa. In questa serie, solo due pazienti hanno sofferto di paresi facciale transitoria e disturbi dell’udito che si sono risolti 2-4 mesi dopo l’operazione.
| Discussione | |
TN è un disturbo ben noto e relativamente comune, che, nella sua descrizione classica, soddisfa diversi criteri clinici. In primo luogo, il dolore è localizzato in uno o più rami del nervo trigemino. Il dolore ha un carattere acuto, sparante, lanciante, simile a una “scossa elettrica” e si presenta come un breve episodio o attacco, della durata di diversi secondi, con intervalli senza dolore tra gli attacchi. Gli attacchi sono avviati dalla stimolazione delle cosiddette “zone trigger” o possono iniziare spontaneamente senza un’ovvia provocazione. In questo studio, tutti i pazienti hanno iniziato inizialmente con i sintomi del TN tipico. Tuttavia, i pazienti gradualmente mancavano delle caratteristiche tipiche del TN e presentavano sindromi TN atipiche con il tempo. TN tipico e atipico può presentare due diversi tipi di processo patologico nella stessa malattia.
Il trattamento attuale di solito inizia con farmaci come carbamazepina o fenitoina, che spesso fornisce sollievo dai sintomi. Sfortunatamente, il sollievo dal dolore può diminuire nel tempo e gli effetti collaterali possono richiedere l’interruzione del farmaco. Molti pazienti alla fine richiedono un’operazione per alleviare il dolore. Diversi trattamenti chirurgici percutanei per TN sono in uso corrente, tra cui blocco alcolico, gangliolisi a radiofrequenza, rizotomia glicerolo. Tuttavia, queste procedure creano tutte lesioni del nervo trigemino, producendo occasionalmente anestesia facciale o cheratite.
Nel 1934, Dandy propose la teoria della compressione neurovascolare che rappresentava il TN. Da quel momento, Gardner e Miklos sono accreditati per essere i primi a decomprimere un nervo trigemino come trattamento per TN. Jannetta ulteriormente esplorato e reso popolare MVD come un trattamento efficace per TN. Sebbene la MVD per la TN tipica abbia determinato un significativo sollievo dal dolore in più del 90% dei pazienti, l’incidenza di sollievo dal dolore nei pazienti con TN atipico è stata riportata solo per circa il 50%.,, Rimane sconosciuto come aumentare i tassi di sollievo dal dolore in pazienti con TN atipico.
In questo studio, la compressione neurovascolare può anche spiegare l’insorgenza di TN atipico e un significativo sollievo dal dolore dopo che la MVD è stata raggiunta nell ‘ 80,8% di tutti i pazienti. Attraverso l’osservazione intraoperatoria, abbiamo scoperto che diversi vasi in conflitto comprimevano l’intera radice trigeminale in associazione. Jannetta ha ipotizzato che la compressione deve essere al REZ del nervo trigemino per causare TN. Tuttavia, alcuni autori hanno suggerito che la compressione può verificarsi in qualsiasi punto lungo il nervo cranico e non solo a REZ. Inoltre, vi è una notevole evidenza che qualsiasi contatto vascolare (arteria o vena) può causare sintomi., I nostri risultati hanno anche mostrato che la decompressione completa lungo l’intera radice trigeminale è molto importante per il sollievo dal dolore. La mancanza di vasi offensivi potrebbe portare a un fallimento chirurgico immediato o a una recidiva.
Al fine di ottenere un sollievo dal dolore nei pazienti con TN atipico da MVD, riteniamo che sia essenziale analizzare attentamente le caratteristiche cliniche e confermare la presenza di vasi in conflitto utilizzando MRTA preoperatorio. La topografia del dolore facciale può essere correlata alla posizione dei vasi in conflitto attorno alla circonferenza della radice trigemina.
A nostra conoscenza, è difficile eseguire una decompressione neurovascolare completa in alcune condizioni, tra cui la compressione del vaso venoso, la compressione del vaso arterioso che fornisce il tronco cerebrale, la compressione del vaso mediale o il vaso conflittuale che passa attraverso il nervo trigemino, che può spiegare uno scarso sollievo dal dolore o recidiva del dolore in pazienti con TN atipico dopo MVD.
Esperienza da questo studio, la MVD precoce deve essere considerata la migliore scelta di trattamento per i pazienti con TN atipico, specialmente nei quali la durata del sintomo non dura più di 3 anni e la compressione neurovascolare è stata confermata da MRTA regolare. Per il caso ricorrente dopo MVD, il reintervento può essere sostenuto se pensiamo che la decompressione completa non sia stata raggiunta durante la prima procedura. Per i pazienti con sollievo dal dolore parziale dopo l’intervento, il trattamento farmacologico continuo può essere un modo adiuvante. Inoltre, alcuni pazienti con recidiva del dolore o nessun sollievo dal dolore possono anche ricorrere all’altro trattamento minimamente invasivo come la radiochirurgia stereotassica.
In conclusione, la decompressione completa dell’intera radice del trigemino svolge un ruolo importante nel raggiungimento del sollievo dal dolore nei pazienti con TN atipico da MVD.
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