SPE è una rara ma grave malattia caratterizzata da embolia polmonare infetti trombi da un primario infettive sito. I criteri diagnostici della SPE non sono stati stabiliti e la diagnosi viene generalmente effettuata in base alla presenza di siti infettivi predisponenti, malattie febbrili e risultati della TC polmonare . I risultati tipici della TC includono noduli polmonari periferici multipli con o senza cavitazioni, lesioni periferiche a forma di cuneo pleura-abutting, un segno di alimentazione del vaso e versamento pleurico . Nel nostro caso, abbiamo fatto la diagnosi di SPE basata su febbre, risultati di emocoltura, noduli periferici multipli visibili sulla TC del torace e la presenza di IE destro come sito infettivo predisponente. I siti infettivi primari di SPE includono IE destro, tromboflebite pelvica, infezioni della testa e del collo, cateteri vascolari, dispositivi impiantabili e infezioni dei tessuti molli . I fattori di rischio per SPE includono l’uso di droghe per via endovenosa, l’inserimento del catetere e il diabete mellito . Inoltre, nell’analisi retrospettiva a centro singolo di 40 pazienti SPE, fino al 25% dei pazienti (10 pazienti) erano pazienti emodialisi ; pertanto, l’emodialisi può essere un fattore di rischio per SPE. Dovremmo quindi considerare SPE quando esaminiamo i pazienti in emodialisi con febbre e batteriemia.
Gli organismi causali più comuni di SPE sono lo Staphylococcus aureus suscettibile alla meticillina (32%), lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (18%), i fusobatteri (7%), la Klebsiella (7%), la Candida (4%) e lo Streptococcus viridans (3%) . La SPE causata da P. aeruginosa, che è l’organismo patogeno nel nostro caso, è stata riportata solo raramente. Per quanto ne sappiamo, solo otto rapporti di SPE causati da P. aeruginosa esistono in letteratura. La tabella 2 elenca le caratteristiche cliniche di sei rapporti, incluso il nostro caso, ad eccezione di due rapporti che non hanno fornito descrizioni dettagliate. I pazienti possono avere tra i 20 e i 60 anni, mentre non sono stati segnalati pazienti anziani. Inoltre, 2 pazienti su 6 (33%) erano pazienti in emodialisi. Il sito infettivo primario variava tra i pazienti e nessun paziente era affetto da IE tranne che per il nostro caso. Tutti i pazienti sono stati trattati con agenti antimicrobici, ma non è chiaro se i pazienti siano stati trattati in monoterapia o in terapia di combinazione. Tre pazienti hanno richiesto la gestione chirurgica e due pazienti sono morti durante il corso del trattamento. Sulla base di questi risultati, la SPE causata da P. aeruginosa potrebbe essere un disturbo non comune ma pericoloso per la vita.
Il pilastro del trattamento SPE è l’uso di antibiotici empirici ad ampio spettro per 4-6 settimane e l’approccio adottato per il sito primario di infezione . Abbiamo quindi ideato un piano di trattamento basato sul trattamento IE. Per IE trattamento, oltre agli antibiotici, l’intervento chirurgico è indicato nei casi di disfunzione valvolare che portare a insufficienza cardiaca, nuovo blocco del cuore, della radice aortica o anulare ascesso, penetrante complicazioni, batteriemia persistente, fungemia o infezione con qualche altro resistente all’organismo, persistente emboli, l’allargamento della vegetazione, nonostante la terapia antibiotica appropriata, o mobile vegetazioni > 1 cm per lato sinistro e 2 cm per lato destro IE . Al contrario, alcuni rapporti raccomandano un intervento chirurgico di sostituzione della valvola precoce nei casi di IE indotto da P. aeruginosa . Le infezioni da Pseudomonas aeruginosa sono spesso difficili da sradicare perché questo organismo sviluppa gradualmente resistenza agli antibiotici a seconda della durata della terapia. Le ricadute dopo un trattamento apparentemente di successo non sono rare . Inoltre, è noto che esiste una discrepanza tra la suscettibilità agli antibiotici in vitro e in vivo di P. aeruginosa, sebbene il meccanismo di questo fenomeno rimanga da chiarire . Alcuni casi, incluso il nostro, sono refrattari alla terapia antibiotica nonostante l’evidenza di suscettibilità ai farmaci in vitro.
Al contrario, alcuni rapporti raccomandano l’uso di terapia antibiotica combinata, tipicamente con β-lattami antipseudomonal e un aminoglicoside, per P. aeruginosa-indotta IE per prevenire l’acquisizione di resistenza ai farmaci . Nel nostro caso, la monoterapia di prima linea non è riuscita a controllare la batteriemia; tuttavia, dopo il passaggio alla terapia di combinazione, il paziente ha mostrato una buona risposta al trattamento senza la necessità di un intervento chirurgico. Secondo uno studio, i pazienti in emodialisi sottoposti a chirurgia cardiaca avevano un’elevata mortalità perioperatoria e a medio termine a causa di malattie valvolari, scarsa funzionalità ventricolare sinistra e altre condizioni sottostanti . Pertanto, la terapia antibiotica combinata può avere un beneficio significativo nell’evitare interventi chirurgici ad alto rischio nei pazienti in emodialisi.
La SPE è una malattia potenzialmente fatale, con un tasso di mortalità segnalato del 10% -20%. SPE con IE causato da P. aeruginosa ha maggiori probabilità di avere risultati scarsi perché IE a causa di P. aeruginosa ha un tasso di mortalità molto elevato del 30% -60% . Nell’analisi di IE causata da non-HACEK (specie diverse da Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens o Kingella) bacilli gram-negativi, la mortalità di IE a causa di P. aeruginosa era elevata (36%) nonostante alti tassi di cardiochirurgia (55%) . Pertanto, cioè a causa di P. aeruginosa richiede un trattamento tempestivo ed efficace. Il nostro caso indica che la terapia antibiotica combinata può essere una scelta preferibile per il trattamento iniziale di SPE associato a IE causato da P. aeruginosa.
In conclusione, abbiamo riscontrato un raro caso di SPE associato a IE causato da P. aeruginosa in un paziente in emodialisi. Il paziente è stato trattato con successo con la combinazione di β-lattamici antipseudomonal e un aminoglicoside ed evitato l’intervento chirurgico. La SPE causata da P. aeruginosa è un disturbo raro ma grave, e quindi è importante un trattamento precoce e appropriato. La terapia antibiotica combinata con β-lattami antipseudomonal e un aminoglicoside può essere efficace nel trattamento della SPE associata a IE causata da P. aeruginosa, in particolare nei pazienti in emodialisi. Sono necessari ulteriori studi per esaminare l’efficacia di questa terapia con un numero maggiore di pazienti.