Il pilota era conosciuto come estremamente capace e meticoloso, e ‘un ufficiale e un gentiluomo di grande distinzione’. All’età di 41 anni, era capo pilota collaudatore della US Army Air Corps e aveva volato poco meno di 60 tipi diversi.
Il volo di oggi era di un prototipo di bombardiere a quattro motori costruito per affrontare l’ultimo contratto dell’Air Corps per un aereo anti-shippng. A bordo c’era il pilota collaudatore del costruttore e tre osservatori.
Non è chiaro se sia stato il maggiore stratagemma ‘Pete’ Hill o il copilota Donald L. Putt a non riuscire a disinnescare le serrature a raffica del Boeing Model 299. Un rapporto racconta di come il pilota collaudatore di Boeing Leslie R. Tower, presumibilmente rendendosi conto dell’errore, ha cercato di sbloccarli al decollo ma non è riuscito a raggiungerli dal sedile del suo osservatore.
Subito dopo il decollo, il 299 improvvisamente lanciato, salito a circa 200 piedi, in stallo, si è schiantato, e ha preso fuoco. Putt e due osservatori sono riusciti a fuggire con ferite. Hill e Tower furono salvati dal ponte di volo in fiamme in uno straordinario atto di eroismo da un pilota dell’Air Corps, il primo tenente Robert K. Giovannoli, ma morirono per le ustioni.
La causa era evidente nel relitto. Nel gennaio 1936 Flight International riferiva: “Si dice che l’incidente sia stato causato dai piloti che decollavano con i comandi bloccati. La Boeing, che era stata favorita per fornire il nuovo progetto di bombardiere, perse il contratto con l’incidente del 299, ma persistette con il progetto e l’Air Corps alla fine lo adottò come B-17. Più di 12.500 B-17 furono realizzati durante la seconda guerra mondiale, dove furono pilotati da giovani uomini per lo più strappati dalla vita civile senza precedenti esperienze di aviazione. I militari li hanno addestrati a volare bombardieri giganti in formazione utilizzando una serie di liste di controllo.
‘La funzione principale della lista di controllo è quello di garantire che l’equipaggio di configurare correttamente l’aereo per il volo, e mantenere questo livello di qualità per tutto il volo, e in ogni volo,” ha scritto la NASA fattori umani ricercatore Asaf Dagani, (con Earl Wiener) nella sua terra-rottura 1990 studio dei Fattori Umani di Volo a Mazzo-Liste di controllo: Normale lista di controllo.
Dagani ha notato che l’uso della lista di controllo era particolarmente importante in decollo, avvicinamento e atterraggio. “Sebbene questi segmenti comprendano solo il 27 per cento della durata media del volo, rappresentano il 76,3 per cento degli incidenti con perdita dello scafo”, ha affermato.
Dagani ha elencato otto obiettivi per l’utilizzo delle liste di controllo. Ha detto liste di controllo:
- aiuti il pilota in ricordando il processo di configurazione dell’aereo
- fornire una base standard per la verifica della configurazione del velivolo per sconfiggere qualsiasi riduzione dell’equipaggio di volo della condizione psicologica e fisica
- fornire un comodo sequenze per i movimenti del motore e con gli occhi fissazioni lungo il pozzetto pannelli
- fornire un sequenziale quadro per soddisfare interne ed esterne pozzetto requisiti operativi
- consenti reciproco vigilanza (controllo incrociato) tra i membri dell’equipaggio
- migliorare una squadra (equipaggio) concetto per la configurazione del mantenere tutti i membri dell’equipaggio ‘in loop’
- dettare i compiti di ciascun membro dell’equipaggio al fine di facilitare il coordinamento ottimale dell’equipaggio, nonché la distribuzione logica del carico di lavoro in cabina di pilotaggio
- servire come strumento di controllo della qualità da parte dei regolatori di gestione del volo e del governo sui piloti nel processo di configurazione
Le liste di controllo possono essere molto efficaci. L’autore e chirurgo Atul Gawande ha ideato una semplice lista di controllo delle comunicazioni del team chirurgico per l’uso in sale operatorie. L’abbiamo implementato in otto ospedali. La riduzione media delle complicanze era 36 per cento, ‘ ha detto alla Harvard Business Review. “Abbiamo ridotto le morti di quasi la metà, tutti questi risultati sono altamente statisticamente significativi.’
Nonostante i risultati impressionanti Gawande trovato resistenza alla sua lista di controllo tra alcuni chirurghi e ospedali. L’uso della lista di controllo è meglio stabilito nel settore dell’aviazione, ma il non uso della lista di controllo è un fattore tristemente comune nelle relazioni sugli incidenti.
L’Australian Transport Safety Bureau (ATSB) ha pubblicato una revisione completa dei fattori che influenzano l’uso della lista di controllo nel suo rapporto sullo schianto di un Beechcraft Super King Air 200 a Essendon nel febbraio 2017.
Nella sua revisione degli studi precedenti, l’ATSB ha identificato quattro motivi per cui le liste di controllo non sono sempre completate:
Attitude: Hawkins (1993) ha evidenziato che “probabilmente il più grande nemico dell’uso disciplinato e disciplinato della lista di controllo è l’atteggiamento-una mancanza di motivazione to per usare la lista di controllo nel modo in cui dovrebbe essere usata”.
Dagani ha riconosciuto che l’atteggiamento verso le liste di controllo era un problema e ha avuto questo da dire. “La lista di controllo deve essere ben radicata nell’ambiente operativo “attuale” e l’operatore deve avere una buona consapevolezza della sua importanza invece di considerarla come un compito fastidioso.”
Distrazioni e interruzioni: Distrazioni e interruzioni possono causare un’interruzione del flusso sequenziale della lista di controllo. Ciò non solo significa che il pilota dovrà memorizzare la posizione di tale interruzione, ma può anche portare a un errore o omissione della lista di controllo.
Aspettativa e percezione: quando la stessa attività viene eseguita ripetutamente, come una lista di controllo, il processo diventa automatico. L’utente creerà un modello mentale di quel compito e, con l’esperienza, questo modello diventerà più rigido, portando a un’elaborazione più rapida delle informazioni e alla capacità di dividere la propria attenzione. Mentre questo alla fine ridurrà il carico di lavoro dell’utente, questo modello può regolare o addirittura ignorare “vedere ciò che si è abituati a vedere”.
Degani & Wiener ha intervistato molti piloti che hanno commentato di aver visto un elemento della lista di controllo nello stato improprio ma percepito che fosse nello stato corretto. Ad esempio, i flap erano impostati a zero, ma il pilota li percepiva nella posizione 5° poiché questo era ciò che si aspettavano di vedere.
Questo è accaduto nel caso del volo Spanair 5022. Dopo non aver impostato i flap nella lista di controllo dopo l’inizio, l’equipaggio ha attraversato il briefing di decollo (taxi) e le liste di controllo imminenti al decollo (incluso un passaggio finale degli articoli), ma non ha notato che i flap erano alti. Il McDonnell Douglas MD-82 si schiantò, uccidendo 154 dei 172 a bordo.
Pressioni temporali: la velocità di esecuzione della lista di controllo può influire sulla precisione del controllo. Ad esempio, se un pilota esegue la scansione dell’elemento da controllare rapidamente a causa di pressioni temporali, la precisione della percezione del pilota si degraderà e la possibilità di errore aumenterà.
Un ampio studio di osservazione del jump-seat di Dismukes e Berman ha identificato 899 deviazioni in 60 voli, di cui il 22% erano correlati all’uso della lista di controllo. Le deviazioni dalla lista di controllo sono state principalmente associate alle fasi di pre-taxi, taxi-out, discesa e avvicinamento del volo.
Hanno trovato sei tipi di deviazione.
Flow-check eseguito come read-do: le normali procedure di checklist generalmente richiedono ai piloti di controllare e/o impostare gli elementi in una sequenza o flusso. Dopo aver completato questo flusso, viene eseguita la lista di controllo per confermare che gli elementi critici sono stati correttamente azionati. Tuttavia, se il flusso non viene eseguito e viene completata solo la lista di controllo, gli elementi non presenti nella lista di controllo verranno omessi.
Rispondere senza guardare: gli autori hanno descritto due situazioni in cui ciò potrebbe verificarsi. Il primo è quando un pilota risponde dalla memoria di aver recentemente impostato o controllato quell’elemento come parte del flusso. Fondamentalmente, la situazione attuale può essere confusa con la situazione precedente. In secondo luogo, un pilota può guardare direttamente l’oggetto da controllare ma percepirlo nella posizione corretta quando non lo è. Un pilota può rispondere senza guardare a causa di abitudine o quando sotto pressione di tempo.
Elemento della lista di controllo omesso, eseguito in modo errato o eseguito in modo incompleto: la risposta del pilota è formulata in modo errato, uno o più elementi di una risposta multi-elemento vengono omessi o combinati in un’unica risposta o la lista di controllo non viene verbalizzata completamente. La ricerca ha rilevato che mentre in alcuni casi l’elemento della lista di controllo è stato posticipato e successivamente dimenticato, in altri casi la lista di controllo è stata interrotta da influenze esterne e un elemento è stato ignorato. Al contrario, in molte occasioni un elemento è stato omesso quando non si è verificata alcuna interruzione esterna.
Scadente timing della lista di controllo: la lista di controllo è condotta al momento sbagliato o in un momento che interferiva con compiti a priorità più alta, o è stata auto-avviata al momento sbagliato.
Lista di controllo eseguita dalla memoria: Simile a quello identificato da Degani & Wiener (1990), quando un pilota ha completato una lista di controllo molte volte, le prestazioni diventano principalmente automatiche, veloci e fluide e richiedono uno sforzo cognitivo minimo. Costringersi a leggere ogni elemento della lista di controllo può essere imbarazzante, faticoso e che richiede tempo. Pertanto, i piloti possono essere inclini a eseguire la lista di controllo dalla memoria piuttosto che dalla lista di controllo fisica.
Mancata attivazione delle liste di controllo: Il mancato avvio di una lista di controllo può essere il risultato di distrazioni, altre richieste concorrenti sull’attenzione del pilota o a causa di circostanze che costringono le procedure a essere eseguite fuori sequenza.
Checklist design
Intuitivamente, la lunghezza di una checklist e il livello di disciplina nel suo utilizzo devono avere una certa relazione. Nel corso della storia dell’aviazione, le liste di controllo si sono gonfiate e ridotte. Il detentore del record di tutti i tempi per la complessità rimarrà probabilmente il Convair B-36.
L’equipaggio di terra impiegò sei ore per preparare questo bombardiere strategico della Guerra Fredda con 10 motori per una missione, dopo di che l’equipaggio di volo impiegò un’altra ora per un controllo preliminare di 600 articoli. L’automazione e un apprezzamento che la sicurezza e la semplicità sono collegate hanno condotto alle liste di controllo degli aerei moderni che si restringono. Sugli aerei con il pannello di vetro di Garmin G1000, per esempio, c’è la funzione per avere il faro dello stroboscopio degli aerei si accende automaticamente all’inizio del motore, rimuovendo un oggetto dalla lista di controllo.
Gawande, un eloquente sostenitore delle liste di controllo mediche, dice che ci sono buone liste di controllo e cattive. “Le liste di controllo errate sono vaghe e imprecise. Sono troppo lunghi; sono difficili da usare; sono poco pratici. Sono fatti da fantini da scrivania senza alcuna consapevolezza delle situazioni in cui devono essere schierati. Trattano le persone che usano gli strumenti come stupide e cercano di precisare ogni singolo passo. Spengono il cervello delle persone piuttosto che accenderlo.’
‘ Le buone liste di controllo, d’altra parte, sono precise. Sono efficienti, al punto, e facili da usare anche nelle situazioni più difficili. Non cercano di precisare tutto – una lista di controllo non può pilotare un aereo. Invece, forniscono promemoria solo dei passaggi più critici e importanti—quelli che anche i professionisti altamente qualificati che li utilizzano potrebbero perdere. Le buone liste di controllo sono, soprattutto, pratiche.’
Controllo finale: gli elementi killer
Ci sono due lezioni da questa storia. Il primo, ovviamente, è usare le tue liste di controllo. Ma essere consapevoli del fatto che il modo in cui li si utilizza è anche importante. Riducono ma non eliminano la variazione delle prestazioni umane.
Il secondo è che le liste di controllo devono essere progettate bene, non come liste della spesa di tutto ciò che potrebbe essere necessario fare, ma come trappole di errore, per la gamma più piccola di cose che possono ucciderti.
Ulteriori letture
Questo giorno in aviazione. 30 Ottobre 1935. Vedi: https://www.thisdayinaviation.com/30-october-1935/
Flightglobal / Archivio. Vedi: https://www.flightglobal.com/pdfarchive/view/1936/1936%20-%200070.html
Gawande, A, (2009). Il manifesto Lista di controllo: Come ottenere le cose per bene. Henry Holt e Compagnia, New York.
