Valvuloplastica a palloncino mitralico percutaneo: tendenze mondiali

Dalla sua introduzione nel 1984, la valvuloplastica a palloncino mitralico percutaneo (PMV) si è affermata come la procedura di scelta per i pazienti con grave stenosi mitralica reumatica sintomatica, fornendo eccellenti risultati immediati, intermedi e a lungo termine. PMV oggi è considerata la procedura di scelta nei pazienti sintomatici con grave stenosi mitralica reumatica e adeguate caratteristiche anatomiche della valvola mitrale.1, 2, 3 Prima dell’avvento del PMV, la maggior parte dei pazienti con stenosi mitralica sintomatica sono stati trattati con commissurotomia mitralica chirurgica, aperta o chiusa.1 In caso di stenosi mitralica moderata o grave, è necessario valutare meticolosamente le caratteristiche anatomiche della valvola mitrale per quanto riguarda la fattibilità e la sicurezza del PMV.3 Il parametro ecocardiografico più utilizzato è il punteggio di Wilkins, 4 che tiene conto delle caratteristiche anatomiche del volantino, delle commissure e dell’apparato subvalvolare. Il sistema di punteggio assegna un valore di punto da 1 a 4 per ciascuno dei seguenti: (1) calcificazione della valvola, (2) mobilità del foglio, (3) ispessimento del foglio e (4) degenerazione dell’apparato subvalvolare. Una valvola mitrale con un punteggio di < 8 a 9 con non più di moderata rigurgito mitrale è considerato il miglior candidato per palloncino percutaneo valvuloplastica mitrale (PBMV). Nei pazienti con un punteggio > da 9 a 10, specialmente con rigurgito mitralico più che moderato, deve essere consigliata la terapia chirurgica, tranne nei casi con comorbidità gravi. Una classificazione ecocardiografica più semplice per la valvola mitrale stenotica è stata introdotta dal punteggio Iung e Cormier.5 Questo punteggio è unico per prendere in considerazione la lunghezza delle corde. Un nuovo parametro quantitativo, descritto da Nunez et al, 6 includeva il rapporto tra le aree commissurali/l’escursione massima dei foglietti dall’anello in diastole. Ai predittori indipendenti dell’esito è stato assegnato un valore puntuale proporzionale ai loro coefficienti di regressione: area della valvola mitrale ≤1 cm2,2 spostamento massimo del foglio ≤12 mm,3 rapporto di area commissurale ≥1,25,3 e coinvolgimento subvalvolare.3 Sono stati definiti tre gruppi di rischio: basso (punteggio di 0-3), intermedio (punteggio di 5) e alto (punteggio di 6-11), con risultati PMV non ottimali osservati rispettivamente del 16,9%, 56,3% e 73,8%. L’uso dello stesso sistema di punteggio nella coorte di convalida ha prodotto risultati PMV non ottimali di 11,8%, 72,7% e 87.5% nei gruppi a basso, intermedio e ad alto rischio, rispettivamente (P < 0,0001). Il risultato a lungo termine è stato previsto. Il modello ha migliorato la classificazione dei rischi rispetto al punteggio Wilkins (miglioramento netto della riclassificazione, 45,2%; P< 0,0001). L’esito a lungo termine è stato previsto per età e variabili postprocedurali, tra cui rigurgito mitralico, gradiente medio e pressione polmonare.6

Grave rigurgito mitralico dopo valvuloplastica con palloncino mitrale è una complicazione importante di questa procedura. Questa complicanza conferisce una prognosi sfavorevole e spesso richiede un trattamento intensivo e un intervento chirurgico urgente della valvola mitrale. Sebbene alcune caratteristiche morfologiche della valvola mitrale possano aumentare il rischio di rigurgito grave, la valutazione ecocardiografica con il punteggio della valvola mitrale di Wilkins non è stata in grado di prevederlo. Abbiamo descritto un nuovo punteggio ecocardiografico in grado di predire lo sviluppo di rigurgito mitralico grave dopo valvuloplastica con palloncino mitrale con le tecniche double balloon e Inoue balloon.7, 8 Questo punteggio tiene conto della distribuzione (uniforme o irregolare) dell’ispessimento e della calcificazione del volantino, del grado e della simmetria della malattia commissurale e della gravità della malattia subvalvolare. Pertanto, l’ecocardiografia potrebbe identificare i pazienti con un alto rischio di sviluppare rigurgito mitralico grave dopo valvulotomia mitralica percutanea utilizzando questo punteggio ecocardiografico proposto rigurgito mitralico. Questo nuovo punteggio può aiutare a valutare la probabilità di questa complicazione prima della procedura per anticipare la probabilità che la riparazione chirurgica possa essere necessaria. Inoltre, potrebbe essere utilizzato per selezionare i pazienti per le procedure modificate che potrebbero essere sviluppate per ridurre al minimo questa complicazione.7, 8

Sebbene ci sia stato un costante declino nell’incidenza della cardiopatia reumatica nelle nazioni industrializzate, la stenosi mitralica reumatica causa ancora mortalità e morbilità significative in tutto il mondo. Ciò è particolarmente vero nelle nazioni con un numero significativo di immigrati provenienti da regioni con malattie cardiache reumatiche endemiche. L’incidenza e la prevalenza della stenosi mitralica reumatica è in declino negli Stati Uniti e nel mondo.9, 10

In questo numero del Journal of American Heart Association (JAHA), l’articolo di Desnos et al ha riportato una progressiva diminuzione del numero di PMV eseguiti all’anno.11 Inoltre, in questa popolazione proveniente principalmente da un paese europeo, hanno riferito che i pazienti che presentano per PMV sono diventati più anziani e hanno caratteristiche anatomiche della valvola mitrale meno favorevoli per PMV. Nonostante le tendenze significative nell’aumento dell’età e nelle condizioni anatomiche meno favorevoli, la sicurezza della tecnica è migliorata e la sua efficacia è stata mantenuta.11 Ipotizzano che i buoni risultati ottenuti in questa popolazione, nonostante le caratteristiche anatomiche meno favorevoli, possano essere dovuti all’esperienza dell’operatore nel migliorare la tecnica e una selezione più attenta del paziente. Inoltre, la natura multifattoriale della previsione dei risultati immediati può anche giocare un ruolo nel miglioramento dei risultati post-PMV in questi pazienti non ottimali.12, 13

I risultati di questo articolo sono in accordo con studi precedenti che mostrano tendenze PMV simili negli Stati Uniti e in Europa.9, 10, 11, 12, 13 Abbiamo precedentemente riportato 7.5% è diminuito l’uso negli ultimi dieci anni, con un concomitante aumento del tasso di complicazione della procedura del 15,9% e un aumento dell’età in uno studio dai dati di 13 anni (dal 1998 al 2010) del campione di degenza nazionale, un sottoinsieme del costo sanitario e del progetto di utilizzo sponsorizzato dall’Agenzia per la ricerca e la qualità9 L’età media dei pazienti è aumentata da 58,4±16,7 anni nel 1998 a 62,9±17,0 anni nel 2010 (P<0,001 per tendenza). Complicanze vascolari si sono verificate nell ‘ 1,7% di questi pazienti. In studi precedenti, sono stati riportati tassi di mortalità dallo 0% al 3% e sono generalmente correlati a complicanze vascolari.1 L’aumento dei tassi di complicanze procedurali è stato accompagnato da un aumento dell’età e del carico di comorbidità e da un significativo aumento dei costi, nei pazienti sottoposti a PMV con caratteristiche anatomiche non ottimali. Le complicanze cardiache si sono verificate nel 4,5% di questi casi. Il blocco cardiaco completo che richiede l’impianto di pacemaker permanente (<0,5%) e il tamponamento pericardico (0,6%) hanno rappresentato il resto. Durante l’ammissione, il 5,8% dei pazienti ha richiesto un intervento chirurgico a cuore aperto. Gli eventi neurologici postprocedurali (ictus o attacchi ischemici transitori) hanno rappresentato il 2,8%. Nel complesso, si è registrato un aumento annuo dello 0,4% (P=0,001) del tasso di complicanze procedurali dal 1998 al 2010.

C’è stato un costante calo tendenziale nell’uso di PMV negli Stati Uniti e in tutto il mondo in concordanza con la tendenza al ribasso dell’incidenza della stenosi mitralica. La procedura al giorno d’oggi viene sempre più eseguita su pazienti con maggiore comorbidità e maggiore età.Gli operatori 9, 10, 11, 12, 13 svolgono un ruolo importante nel ridurre la durata del soggiorno e il rischio di morte e complicanze. Queste tendenze supportano le linee guida sulla cardiopatia valvolare che raccomandano fortemente che la valvuloplastica con palloncino mitrale debba essere eseguita in centri di volume più elevato con operatori qualificati ed esperti. Poiché il tasso di utilizzo del PMV sta gradualmente diminuendo nel corso degli anni, questi centri non solo giocherebbero un ruolo fondamentale nel ridurre il tasso di complicanze, ma sarebbero anche indispensabili per fornire e mantenere un volume adeguato richiesto per la formazione del medico.

Nei pazienti con caratteristiche anatomiche della valvola mitrale subottimale, i risultati del PMV sono meno gratificanti. Il rischio di sostituzione chirurgica della valvola mitrale (MVR) nei pazienti con grave calcificazione anulare mitralica (MAC) è elevato. I pazienti con MAC sono spesso una popolazione anziana ad alto rischio con comorbidità multiple e un alto rischio di morte cardiovascolare e mortalità per tutte le cause.

Transcatetere MVR (TMVR) è recentemente emerso come una nuova ed entusiasmante frontiera nel campo degli interventi strutturali cardiaci. L’esperienza con TMVR rimane in una fase iniziale. Ci sono state importanti sfide nello sviluppo di questa tecnologia, tra cui la complessità delle caratteristiche anatomiche della valvola mitrale, che coinvolgono una forma ovale a sella, l’apparato subvalvolare, l’interazione con il tratto di deflusso ventricolare sinistro e la valvola aortica, nonché le grandi dimensioni dei dispositivi TMVR e dei grandi cateteri per l’impianto. In questa fase di sviluppo, tutti questi limitano l’approccio di consegna a transapical nella maggior parte dei casi.

Diversi pazienti in tutto il mondo con MAC grave sono stati trattati con successo con TMVR (sostituzione della valvola mitrale transcatetere) utilizzando le valvole transcatetere aortico Sapien espandibili a palloncino.14 TMVR in MAC Global Registry è un registro multicentrico che raccoglie dati sui risultati di queste procedure. Un totale di 116 pazienti con rischio chirurgico estremo e MAC grave sono stati sottoposti a TMVR; 106 hanno avuto una data di procedura >1 anno prima del blocco dei dati e sono stati inclusi nell’analisi. La loro età media era di 73±12 anni e il 68% erano donne. Il punteggio medio della Society of Thoracic Surgeons è stato di 15,3±11.Il 6% e il 90% erano nella classe funzionale III o IV della New York Heart Association. I tassi di mortalità per tutte le cause di 30 giorni e 1 anno erano rispettivamente del 25% e del 53,7%. La maggior parte dei pazienti sopravvissuti a 30 giorni era viva a 1 anno (49 su 77) e la maggior parte (71,8%) era nella classe funzionale I o II della New York Heart Association. L’ostruzione del tratto di deflusso ventricolare sinistro con compromesso emodinamico è una complicazione preoccupante di questa tecnica e si è verificata in 13 pazienti (11,2%). Sebbene la procedura potesse essere eseguita, era associata a una maggiore mortalità ospedaliera. La mortalità per tutte le cause di 30 giorni era del 25% (cardiovascolare, 13%; non cardiovascolare, 12%). Ci sono stati 28 decessi tra 31 giorni e 1 anno dopo TMVR, e 49 pazienti erano vivi a 1 anno. La mortalità per tutte le cause a 1 anno era del 53,7% (cardiovascolare, 23,5%; non cardiovascolare, 30,2%). Tuttavia, l’analisi del punto di riferimento dopo 30 giorni ha mostrato che la maggior parte dei pazienti sopravvissuti al periodo postprocedurale di 30 giorni è rimasta in vita a 1 anno.

I dati ecocardiografici a 1 anno erano disponibili in 34 pazienti. La frazione media di eiezione ventricolare sinistra era 58,6±11,2%, l’area media della valvola mitrale era 1,9±0.5 cm2, il gradiente mitrale medio era di 5,8±2,2 mm Hg e il 75% aveva rigurgito mitrale zero o traccia. Gli autori hanno concluso che la TMVR con valvole aortiche espandibili con palloncino in pazienti con rischio chirurgico estremo e MAC grave è fattibile, ma è associata ad alta mortalità a 30 giorni e 1 anno. Tuttavia, il ruolo della TMVR nei pazienti con MAC richiede un’ulteriore valutazione negli studi clinici.

I pazienti con malattia della valvola mitrale che sono troppo ad alto rischio per la chirurgia cardiaca possono essere candidati per opzioni meno invasive, basate su catetere (percutaneo), come la TMVR. Sono stati utilizzati diversi tipi di dispositivi TMVR in pazienti accuratamente selezionati nell’ambito di studi clinici. Tre di queste valvole sono attualmente sottoposti a studi clinici randomizzati, tra cui la valvola Tendyne, la CardiaAQ-Edwards e l’Intrepid percutaneous mitral valve replacement (PMVR).15

Informazioni integrative

Nessuna.

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