KANSAS CITY, MO – Molti neurologi vedono, ma pochi trattano, pazienti con crisi psicogene non epilettiche (PNES) e altri disturbi di conversione, ha detto W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH, al 46 ° incontro annuale della Child Neurology Society.
W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
La PNES può essere associata allo stigma nella mente dei neurologi e può richiedere un cambiamento di prospettiva. Una volta che una diagnosi viene fatta da un neurologo o epilettologo, un paziente con PNES viene solitamente indirizzato a uno psichiatra, ha detto. “Molte volte, tuttavia, quei pazienti sono persi, cadendo tra le lacune ai confini della neurologia e della psichiatria.”
Poiché i trattamenti per PNES, inclusa la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) – psicoterapia informata, hanno ridotto le convulsioni negli studi clinici randomizzati, i neurologi possono dire ai pazienti che ci sono modi per aiutarli, ha detto il dottor LaFrance. Dr. LaFrance è un neurologo e psichiatra a doppio imbarco ed è direttore di Neuropsichiatria e neurologia comportamentale presso il Rhode Island Hospital e professore associato di Psichiatria e neurologia presso la Warren Alpert Medical School della Brown University di Providence.
Diagnosticare il disturbo di conversione
PNES è un disturbo comune, disabilitante e costoso. I pazienti possono vedere numerosi fornitori e provare numerosi farmaci nel tempo. La capacità dei neurologi di distinguere tra crisi epilettiche e non epilettiche è essenziale. Inoltre, il DSM-5 consente ai medici di diagnosticare il disturbo di conversione in base ai nuovi criteri, che includono la documentazione della presenza di segni non neuroanatomici.
Una volta che i neurologi hanno confermato che un paziente ha PNES, non dovrebbero coprire la loro diagnosi o trattare inutilmente il paziente con farmaci antiepilettici (AEDS) se il paziente ha PNES solitario. Gli AED non trattano le crisi nonepilettiche e i neurologi possono tranquillamente ritirare gli AED in pazienti con crisi nonepilettiche confermate che non hanno un’indicazione per un AED. “Una volta fatta la diagnosi, in terapia, iniziamo a fare il duro lavoro di arrivare a ciò che si trova sotto”, ha detto il dottor LaFrance. “Il sequestro di conversione o il tremore psicogeno è solo la punta dell’iceberg.”
Molti pazienti hanno depressione comorbida, ansia o disturbi della personalità, e c’è un’alta prevalenza di abusi e traumi tra bambini e adulti con PNES. Un trattamento efficace della PNES richiede la comprensione del contesto sociale del paziente e questi fattori di sviluppo sono” parte della storia che ci assume nel nostro esame come neurologi”, ha detto il Dr. LaFrance.
Wyllie et al hanno scoperto che circa l ‘ 80% dei bambini con PNES erano privi di crisi a tre anni, rispetto al 40% degli adulti con PNES. In uno studio condotto da Yadav et al, un terzo dei pazienti giovani con PNES ha avuto una risoluzione dei sintomi di sei mesi, mentre un terzo è rimasto sintomatico a due anni. Gli approcci al trattamento per PNES hanno incluso CBT convenzionale, terapia di gruppo e individuale, interventi sociali, terapia fisica e occupazionale, farmaci e trattamento da parte di neurologi e psichiatri.
Studi terapeutici
Dr. LaFrance e colleghi nel 2010 hanno pubblicato i risultati di uno studio pilota di un SSRI per il trattamento di PNES. I pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con PNES video-EEG–confermato hanno ricevuto sertralina o placebo per 12 settimane. Tra i 33 pazienti inclusi in un’analisi intent-to-treat, quelli che hanno ricevuto sertralina hanno avuto una riduzione del 45% del tasso di convulsioni dal basale alla visita finale, rispetto a un aumento dell ‘ 8% tra i pazienti nel gruppo placebo. Lo studio ha fornito dati preliminari per affrontare le comorbidità con PNES, ma non è stato alimentato per valutare l’efficacia di un SSRI per PNES.
In uno studio separato pubblicato nel 2009, il Dott. LaFrance e colleghi hanno valutato l’effetto della psicoterapia informata dalla CBT nei pazienti con PNES. I ricercatori hanno trattato i partecipanti a 12 sessioni settimanali utilizzando una terapia manuale. La cartella di lavoro del trattamento era stata modificata da una originariamente sviluppata come intervento psicoterapeutico per l’identificazione dell’aura e interventi comportamentali per ridurre le crisi epilettiche. Nello studio clinico in aperto, la psicoterapia informata dalla CBT ha ridotto significativamente convulsioni, depressione e ansia e ha migliorato la qualità della vita. Le convulsioni inizialmente sono aumentate, tuttavia, prima di diminuire durante la terapia, il che può riflettere alcuni dei problemi psicologici che i pazienti stanno affrontando, ha detto il Dr. LaFrance. I pazienti che hanno avuto una riduzione delle crisi epilettiche alla fine dello studio pilota hanno mantenuto la riduzione ad un anno.
Questo approccio terapeutico si basa su un modello teorico di prevenzione della paura in cui i pazienti hanno un infortunio o un evento traumatico e quindi sviluppano PNES. Catastrofizzano, temono il prossimo attacco, diventano ipervigilanti ai segnali somatici ed evitano gli ambienti esterni. Questi fattori creano un “modello di disuso, disabilità e depressione, e diventa un circolo vizioso”, ha detto il dottor LaFrance. L’obiettivo del trattamento è quello di dare ai pazienti gli strumenti per entrare in un “ciclo virtuoso di affrontare la paura e passare alla guarigione.”
Uno studio multisito
I ricercatori hanno quindi combinato gli aspetti degli studi farmacologici e CBT in uno studio clinico randomizzato pilota multisito del 2014 che includeva i seguenti quattro bracci di trattamento: CBT – informato psicoterapia, farmaci (vale a dire, flessibile-dose sertralina cloridrato), CBT-informato psicoterapia più farmaci, e le cure mediche standard (vale a dire, valutazioni bisettimanali con un neurologo trattamento). Significativa riduzione delle crisi all’interno del gruppo si è verificata nei due bracci trattati con psicoterapia informata CBT-una riduzione settimanale del 51,4% con la sola psicoterapia informata CBT e una riduzione settimanale del 59,3% con psicoterapia informata CBT più sertralina. Anche la qualità della vita e la funzionalità dei pazienti sono migliorate nei due bracci contenenti terapia. La sertralina ha ridotto la depressione e ha mostrato una tendenza alla riduzione delle convulsioni. Le cure mediche standard non hanno ridotto significativamente le convulsioni o migliorato i risultati secondari.
Il team di ricerca sta ora esaminando i meccanismi neurocircuitrici delle convulsioni con uno studio multisito recentemente finanziato di fMRI prima e dopo il trattamento in pazienti con epilessia o con PNES. Gli elementi delle sessioni di psicoterapia informate da CBT di un’ora utilizzano diverse modalità psicoterapeutiche, tra cui interviste motivazionali, terapia interpersonale, psicoterapia psicodinamica, tolleranza all’angoscia e psicoeducazione sui farmaci. I fornitori di tutto il paese, compresi i neurologi, vengono addestrati per fornire l’intervento. “Quello che facciamo non è scienza missilistica. È solo una buona terapia”, ha detto il dottor LaFrance.
Lettura consigliata
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Studio pilota multicentrico per crisi psicogene non epilettiche: uno studio clinico randomizzato. JAMA Psichiatria. 2014;71(9):997-1005.
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Veterans Health Administration. Veterani ed epilessia: Formazione di base: crisi psicogene non epilettiche . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Pubblicato il 27 febbraio 2017.