KANSAS CITY, MO—mange neurologer ser, men få behandler, patienter med psykogene nonepileptiske anfald (PNES) og andre konverteringsforstyrrelser, sagde Curt LaFrance Jr, MD, MPH, på det 46.årlige møde i Child Neurology Society.
H. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
PNES kan være forbundet med stigma i neurologer og kan kræve et skift i perspektiv. Når en diagnose er lavet af en neurolog eller epileptolog, henvises en patient med PNES normalt til en psykiater, sagde han. “Mange gange går disse patienter imidlertid tabt og falder mellem hullerne ved grænserne for neurologi og psykiatri.”
fordi behandlinger for PNES, herunder kognitiv adfærdsterapi (CBT)-informeret psykoterapi, har reduceret anfald i randomiserede kliniske forsøg, kan neurologer fortælle patienter, at der er måder at hjælpe dem på, sagde Dr. LaFrance. Dr. LaFrance er en duelt-bordede neurolog og psykiater og er direktør for Neuropsykiatri og adfærdsmæssig neurologi på Rhode Island Hospital og lektor i psykiatri og neurologi på den amerikanske Medical School i Providence.
Diagnostisering af konverteringsforstyrrelse
PNES er en almindelig, invaliderende og kostbar lidelse. Patienter kan se adskillige udbydere og prøve adskillige medicin over tid. Neurologer evne til at skelne mellem epileptiske og nonepileptic anfald er afgørende. Derudover tillader DSM-5 klinikere at diagnosticere konverteringsforstyrrelse baseret på de nye kriterier, som inkluderer dokumentation af tilstedeværelsen af ikke-neuroanatomiske tegn.
når neurologer har bekræftet, at en patient har PNES, bør de ikke afdække deres diagnose eller unødigt behandle patienten med antiepileptika (AED ‘ er), hvis patienten har ensomme PNES. AED ‘er behandler ikke nonepileptiske anfald, og neurologer kan sikkert trække AED’ er tilbage hos patienter med bekræftede nonepileptiske anfald, som ikke har en indikation for en AED. “Når diagnosen er lavet i terapi, begynder vi derefter at gøre det hårde arbejde med at komme til det, der ligger nedenunder,” sagde Dr. LaFrance. “Konverteringsbeslaget eller den psykogene rysten er bare toppen af isbjerget.”
mange patienter har comorbid depression, angst eller personlighedsforstyrrelser, og der er en høj forekomst af misbrug og traumer blandt børn og voksne med PNES. Effektiv behandling af PNES kræver forståelse af patientens sociale kontekst, og disse udviklingsfaktorer er “en del af historien, som vi er ansvarlige for i vores eksamen som neurologer,” sagde Dr. LaFrance.Fandt, at omkring 80% af børn med PNES var anfaldsfri efter tre år sammenlignet med 40% af voksne med PNES. I en undersøgelse foretaget af Yadav et al., en tredjedel af unge patienter med PNES havde opløsning af symptomer med seks måneder, mens en tredjedel forblev symptomatisk efter to år. Tilgange til behandling af PNES har inkluderet konventionel CBT, gruppe-og individuel terapi, sociale indgreb, fysisk og ergoterapi, medicin og behandling af neurologer og psykiatere.
terapeutiske forsøg
Dr. LaFrance og kolleger i 2010 offentliggjorde resultater fra et pilotforsøg med en SSRI til behandling af PNES. Patienter i alderen 18 Til 65 år med video-EEG–bekræftet PNES fik sertralin eller placebo over 12 uger. Blandt de 33 patienter, der var inkluderet i en intent-to-treat-analyse, havde de, der fik sertralin, en reduktion på 45% i anfaldsfrekvensen fra baseline til det endelige besøg sammenlignet med en stigning på 8% blandt patienter i placebogruppen. Undersøgelsen gav foreløbige data til adressering af comorbiditeter med PNES, men blev ikke drevet til at måle effekten af en SSRI for PNES.
i en separat undersøgelse offentliggjort i 2009, Dr. LaFrance og kolleger vurderede effekten af CBT-informeret psykoterapi hos patienter med PNES. Forskere behandlede deltagere ved 12 ugentlige sessioner ved hjælp af en manuel terapi. Behandlingsarbejdsbogen var blevet ændret fra en oprindeligt udviklet som en psykoterapeutisk intervention til aura-identifikation og adfærdsmæssige indgreb for at reducere epileptiske anfald. I det åbne kliniske forsøg reducerede CBT-informeret psykoterapi signifikant anfald, depression og angst og forbedret livskvalitet. Beslaglæggelser steg dog først, før de faldt under behandlingen, hvilket kan afspejle nogle af de psykologiske problemer, som patienterne adresserer, sagde Dr. LaFrance. Patienter, der havde en reduktion i anfald ved afslutningen af pilotundersøgelsen, opretholdt reduktionen efter et år.
denne behandlingsmetode er baseret på en teoretisk frygt-undgåelsesmodel, hvor patienter har en skade eller traumatisk begivenhed og derefter udvikler PNES. De katastroferer, frygter det næste anfald, bliver hypervigilante over for somatiske signaler og undgår eksterne miljøer. Disse faktorer skaber et” mønster af misbrug, handicap og depression, og det bliver en ond cirkel, ” sagde Dr. LaFrance. Målet med behandlingen er at give patienter værktøjer til at gå ind i en “dydig cyklus med at konfrontere frygt og gå i bedring.”
en Multisite-undersøgelse
forskerne kombinerede derefter aspekter af de farmakologiske og CBT-forsøg i et randomiseret klinisk forsøg fra 2014 multisite pilot, der omfattede følgende fire behandlingsarme: CBT-informeret psykoterapi, medicin (dvs.fleksibel dosis sertralinhydrochlorid), CBT-informeret psykoterapi plus medicin og standard medicinsk behandling (dvs. hver uge vurderinger med en behandlende neurolog). Signifikant reduktion af anfald inden for gruppen forekom i de to arme, der modtog CBT-informeret psykoterapi—en 51,4% ugentlig reduktion med CBT-informeret psykoterapi alene og en 59,3% ugentlig reduktion med CBT-informeret psykoterapi plus sertralin. Patienternes livskvalitet og funktion blev også forbedret i de to behandlingsholdige arme. Sertralin reducerede depression og viste en tendens til reduktion af anfald. Standard medicinsk behandling reducerede ikke anfald signifikant eller forbedrede sekundære resultater.
forskergruppen undersøger nu neurokredsløbsmekanismer for anfald med en nyligt finansieret multisite-undersøgelse af fMRI før og efter behandling hos patienter med epilepsi eller med PNES. Elementer i en times, CBT-informerede psykoterapisessioner bruger forskellige psykoterapeutiske modaliteter, herunder motiverende samtaler, interpersonel terapi, psykodynamisk psykoterapi, nødtolerance, og psykoeducation om medicin. Udbydere rundt om i landet, herunder neurologer, bliver uddannet til at levere interventionen. “Det, vi gør, er ikke raketvidenskab. Det er bare god terapi, ” sagde Dr. LaFrance.
—Jake Remaly
foreslået læsning
LaFrance toilet Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Multicenter pilotbehandlingsforsøg for psykogene nonepileptiske anfald: et randomiseret klinisk forsøg. JAMA Psykiatri. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance toilet Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Pilot farmakologisk randomiseret kontrolleret forsøg med psykogene nonepileptiske anfald. Neurologisk. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance toilet Jr, Miller IV, Ryan CE, et al. Kognitiv adfærdsterapi til psykogene nonepileptiske anfald. Epilepsi Opfører Sig. 2009;14(4):591-596.
LaFrance toilet Jr, Reuber M, Goldstein LH. Håndtering af psykogene nonepileptiske anfald. Epilepsi. 2013; 54 Suppl 1: 53-67.
LaFrance Jr. Behandling Af Ikke-Epileptiske Anfald: Terapeutguide. København: Aarhus Universitet; 2015.
Reiter JM, Andreas D, Reiter C, LaFrance Jr toilet. At tage kontrol over dine anfald: arbejdsbog. København: Aarhus Universitet; 2015.
Friedman D, L. Resultat af psykogene anfald hos børn og unge sammenlignet med voksne. Neurologisk. 1991;41(5):742-744.
Yadav a, Agarval R, Park J. resultat af psykogene nonepileptiske anfald (PNES) hos børn: en 2-årig opfølgningsundersøgelse. Epilepsi Opfører Sig. 2015;53:168-173.
Veterans Health Administration. Veteraner og epilepsi: grundlæggende træning: psykogene ikke-epileptiske anfald . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Udgivet 27. Februar 2017.