KANSAS CITY, MO-Muchos neurólogos ven, pero pocos tratan, a pacientes con convulsiones psicogénicas no hepilépticas (PNE) y otros trastornos de conversión, dijo W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH, en la 46a Reunión Anual de la Sociedad de Neurología Infantil.
W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
Las EPN pueden estar asociadas con el estigma en la mente de los neurólogos y pueden requerir un cambio de perspectiva. Una vez que un neurólogo o epileptólogo hace un diagnóstico, un paciente con NNE generalmente es referido a un psiquiatra, dijo. «Muchas veces, sin embargo, esos pacientes se pierden, cayendo entre los huecos en las fronteras de la neurología y la psiquiatría.»
Debido a que los tratamientos para las NPN, incluida la psicoterapia basada en la terapia cognitiva conductual (TCC), han reducido las convulsiones en ensayos clínicos aleatorios, los neurólogos pueden decirles a los pacientes que hay formas de ayudarlos, dijo el Dr. LaFrance. El Dr. LaFrance es neurólogo y psiquiatra con experiencia doble y es Director de Neuropsiquiatría y Neurología Conductual en el Hospital Rhode Island y Profesor Asociado de Psiquiatría y Neurología en la Escuela de Medicina Warren Alpert de la Universidad Brown en Providence.
Diagnosticar el Trastorno de conversión
Las NNE son un trastorno común, discapacitante y costoso. Los pacientes pueden ver a numerosos proveedores y probar numerosos medicamentos con el tiempo. La capacidad de los neurólogos para distinguir entre convulsiones epilépticas y no epilépticas es esencial. Además, el DSM-5 permite a los médicos diagnosticar el trastorno de conversión en función de los nuevos criterios, que incluyen documentar la presencia de signos no neuroanatómicos.
Una vez que los neurólogos han confirmado que un paciente tiene NNE, no deben cubrir su diagnóstico ni tratar innecesariamente al paciente con medicamentos antiepilépticos (DEA) si el paciente tiene NNE solitario. Los DEA no tratan las convulsiones no epilépticas, y los neurólogos pueden retirar de forma segura los DEA en pacientes con convulsiones no epilépticas confirmadas que no tienen una indicación para un DEA. «Una vez que se hace el diagnóstico, en la terapia, comenzamos a hacer el trabajo duro de llegar a lo que hay debajo», dijo el Dr. LaFrance. «La convulsión de conversión o el temblor psicogénico es solo la punta del iceberg.»
Muchos pacientes tienen depresión, ansiedad o trastornos de personalidad comórbidos, y hay una alta prevalencia de abuso y trauma entre niños y adultos con NNE. El tratamiento eficaz de las NNE requiere comprender el contexto social del paciente, y estos factores de desarrollo son «parte de la historia clínica de la que somos responsables en nuestro examen como neurólogos», dijo el Dr. LaFrance.
Wyllie et al encontraron que cerca del 80% de los niños con NNE estaban libres de convulsiones a los tres años, en comparación con el 40% de los adultos con NNE. En un estudio de Yadav et al, un tercio de los pacientes jóvenes con NPE tuvieron resolución de los síntomas a los seis meses, mientras que un tercio permaneció sintomático a los dos años. Los enfoques para el tratamiento de las NNE han incluido la TCC convencional, la terapia grupal e individual, las intervenciones sociales, la terapia física y ocupacional, los medicamentos y el tratamiento por neurólogos y psiquiatras.
Ensayos terapéuticos
El Dr. LaFrance y sus colegas publicaron en 2010 los resultados de un ensayo piloto de un ISRS para el tratamiento de las NPN. Los pacientes de 18 a 65 años con NNE confirmadas por video EEG recibieron sertralina o placebo durante 12 semanas. Entre los 33 pacientes incluidos en un análisis por intención de tratar, los que recibieron sertralina tuvieron una reducción del 45% en la tasa de convulsiones desde el inicio hasta la visita final, en comparación con un aumento del 8% entre los pacientes del grupo de placebo. El estudio proporcionó datos preliminares para abordar las comorbilidades con NNE, pero no estaba capacitado para medir la eficacia de un ISRS para las NNE.
En un estudio separado publicado en 2009, el Dr. LaFrance y sus colegas evaluaron el efecto de la psicoterapia informada por TCC en pacientes con NPN. Los investigadores trataron a los participantes en 12 sesiones semanales utilizando una terapia manualizada. El libro de trabajo de tratamiento se había modificado de uno desarrollado originalmente como una intervención psicoterapéutica para la identificación del aura y las intervenciones conductuales para reducir las convulsiones epilépticas. En el ensayo clínico abierto, la psicoterapia informada por TCC redujo significativamente las convulsiones, la depresión y la ansiedad, y mejoró la calidad de vida. Sin embargo, las convulsiones aumentaron inicialmente, antes de disminuir durante la terapia, lo que puede reflejar algunos de los problemas psicológicos que los pacientes están abordando, dijo el Dr. LaFrance. Los pacientes que presentaron una reducción de las crisis epilépticas al final del estudio piloto mantuvieron la reducción al año.
Este enfoque de tratamiento se basa en un modelo teórico de evitación del miedo en el que los pacientes tienen una lesión o evento traumático y luego desarrollan NNE. Catastrofizan, temen la próxima convulsión, se vuelven hipervigilantes a señales somáticas y evitan los entornos externos. Estos factores crean un «patrón de desuso, discapacidad y depresión, y se convierte en un círculo vicioso», dijo el Dr. LaFrance. El objetivo del tratamiento es dar a los pacientes herramientas para entrar en un «ciclo virtuoso de enfrentar el miedo y avanzar hacia la recuperación.»
Un estudio Multisitio
A continuación, los investigadores combinaron aspectos de los ensayos farmacológicos y de TCC en un ensayo clínico aleatorizado piloto multisitio de 2014 que incluyó los siguientes cuatro grupos de tratamiento: Psicoterapia informada por TCC, medicación (es decir, clorhidrato de sertralina de dosis flexible), psicoterapia informada por TCC más medicación y atención médica estándar (es decir, evaluaciones bisemanales con un neurólogo tratante). Se produjo una reducción significativa de las convulsiones dentro del grupo en los dos grupos que recibieron psicoterapia informada por TCC: una reducción semanal del 51,4% con psicoterapia informada por TCC sola y una reducción semanal del 59,3% con psicoterapia informada por TCC más sertralina. La calidad de vida y la función de los pacientes también mejoraron en los dos grupos que contenían terapia. La sertralina redujo la depresión y mostró una tendencia hacia la reducción de las convulsiones. La atención médica estándar no redujo significativamente las convulsiones ni mejoró los resultados secundarios.
El equipo de investigación está examinando ahora los mecanismos de neurocircuito de las convulsiones con un estudio multisitio recientemente financiado de IRMF antes y después del tratamiento en pacientes con epilepsia o con NPN. Los elementos de las sesiones de psicoterapia informadas por TCC de una hora utilizan diferentes modalidades psicoterapéuticas, que incluyen entrevistas motivacionales, terapia interpersonal, psicoterapia psicodinámica, tolerancia al sufrimiento y psicoeducación sobre medicamentos. Se está capacitando a proveedores de todo el país, incluidos neurólogos, para que realicen la intervención. «Lo que hacemos no es ciencia espacial. Es simplemente una buena terapia», dijo el Dr. LaFrance.
—Jake Remaly
Lectura sugerida
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Ensayo piloto multicéntrico de tratamiento para crisis psicogénicas no hepilépticas: ensayo clínico aleatorizado. Psiquiatría JAMA. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Piloto farmacológico ensayo controlado aleatorio para las convulsiones psicogénicas no. Neurología. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance WC Jr, Miller IW, Ryan CE, et al. La terapia cognitivo conductual para las convulsiones psicogénicas no. La epilepsia Se Comporta. 2009;14(4):591-596.
LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Manejo de convulsiones psicogénicas no epilépticas. Epilepsia. 2013; 54 Suppl 1: 53-67.
LaFrance Jr WC, Wincze JP. Tratamiento de las Convulsiones No Epilépticas: Guía del Terapeuta. Nueva York, NY: Oxford University Press; 2015.
Reiter JM, Andrews D, Reiter C, LaFrance Jr WC. Tomar el Control de Sus Convulsiones: Libro de trabajo. Nueva York, NY: Oxford University Press; 2015.
Wyllie E, Friedman D, Lüders H, et al. Evolución de las crisis psicogénicas en niños y adolescentes en comparación con adultos. Neurología. 1991;41(5):742-744.
Yadav A, Agarwal R, Park J. Resultados de las crisis psicogénicas no epilépticas (NPN) en niños: Un estudio de seguimiento de 2 años. La epilepsia Se Comporta. 2015;53:168-173.
Administración de Salud de Veteranos. Veteranos y Epilepsia: Entrenamiento Básico: Crisis Psicogénicas No Epilépticas . YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Publicado el 27 de febrero de 2017.