US Pharm . 2007; 32 (8): HS13-HS22.
La ginecomastia se refiere al agrandamiento de los senos en los hombres. Puede ser consecuencia de un problema patológico grave o simplemente de una afección fisiológica benigna. El término ginecomastia se define como un agrandamiento anormal de uno o ambos senos y proviene de la palabra griega para los senos de la mujer. La ginecomastia puede ser causada por un desequilibrio hormonal, trastornos sistémicos, varios tipos de carcinomas y numerosos medicamentos. Independientemente de la causa, el agrandamiento de los senos en los hombres puede llevar a una apariencia embarazosa y producir un estrés psicológico grave para el paciente y los miembros de la familia, especialmente si el paciente es un adolescente. Incluso si los senos no están significativamente agrandados, puede haber una asimetría del pecho, lo que puede conducir a la autoconciencia sobre esta deformidad física.
Epidemiología
La ginecomastia se observa en hombres de todas las edades; sin embargo, la prevalencia de la ginecomastia generalmente se considera trimodal (es decir, en recién nacidos, adolescentes y ancianos). Se encuentra en el 60% al 90% de los recién nacidos debido a la transferencia prenatal de estrógeno y es una ocurrencia bastante común en los niños puberales, con una incidencia de hasta el 70%.1,2 Sin embargo, los senos agrandados generalmente se encogen o desaparecen sin tratamiento dentro de uno a tres años después de su aparición.3 La ginecomastia también es una ocurrencia común después de los 50 años, cuando la producción de andrógenos disminuye como resultado normal del envejecimiento, especialmente si hay aumento de peso concomitante. Se estima que la ginecomastia puede afectar a más del 40% de los hombres pospúberes en algún momento de sus vidas.1 Los medicamentos son responsables de alrededor del 10% al 20% de los casos de ginecomastia en hombres postadolescentes. Aproximadamente el 25% de los casos no tienen causa aparente.1
Etiología
La ginecomastia patológica generalmente es el resultado de un aumento en la proporción de estrógeno a andrógeno. Cualquier condición que pueda alterar esta proporción puede producir ginecomastia. La verdadera ginecomastia involucra tejido glandular en lugar de tejido adiposo y generalmente es sensible al tacto. Debido a su prevalencia y presentación, el diagnóstico de ginecomastia requiere un estudio exhaustivo. En la Tabla 1 se puede encontrar una lista de muchas causas comunes de ginecomastia sin medicamentos.
Neoplasias: La ginecomastia puede ser el primer signo de un tumor suprarrenal, hepático, pulmonar o testicular. Muchos tipos de tumores, incluidos el cáncer de pulmón de células pequeñas y los que involucran las células de Leydig de los testículos, pueden estimular la producción de gonadotropina coriónica humana (hCG), que a su vez puede aumentar la relación estrógeno–andrógeno.4,5 Por el contrario, la ginecomastia puede aumentar el riesgo de otros tipos de cáncer (por ejemplo, testicular y de células escamosas), aunque este riesgo es pequeño.6
La proliferación glandular de las mamas también puede ser el resultado del cáncer de mama masculino; sin embargo, esto es muy poco común. La Sociedad Americana del Cáncer estima que en 2007 habrá solo unos 2,000 nuevos casos de cáncer de mama masculino.7 Además, el número de muertes por cáncer de mama masculino representa solo alrededor del 1% de las muertes por cáncer de mama femenino.
Desequilibrio hormonal: La ginecomastia es principalmente un trastorno de desequilibrio hormonal. Los pacientes pueden presentar aumento de estrógeno sérico, disminución de la producción de testosterona (p. ej. hipogonadismo), o disminución de la capacidad de respuesta de los tejidos a las hormonas. A medida que los hombres envejecen, tienden a producir menos testosterona y ganar peso adiposo. Este aumento de peso resulta en un aumento de los niveles de estrógeno debido a la conversión de andrógenos a estrógenos por la enzima aromatasa y, a su vez, produce un aumento en el tejido glandular de los senos debido al desequilibrio de estrógeno a testosterona (relación estrógeno–andrógeno elevada).4,8
La disminución de testosterona también puede ocurrir de forma congénita, como en el trastorno genético síndrome de Klinefelter.9 Las mutaciones del receptor de andrógenos, como las que se observan en el síndrome de Kennedy, son otra causa de ginecomastia.10 Enfermedades del hipotálamo o tumores hipofisarios también pueden llevar a ginecomastia porque pueden disminuir los niveles de testosterona.
Otra causa de ginecomastia que involucra desequilibrio hormonal es el hipertiroidismo. Las hormonas tiroideas estimulan el hígado para producir globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), lo que conduce a un aumento de la unión de la testosterona con respecto al estradiol. Esto resulta en una disminución de la testosterona libre en relación con el estrógeno. También hay una aromatización mejorada (por aromatasa) de testosterona a estradiol. Este aumento en el estradiol estimula al hígado a producir aún más SHBG. Por lo tanto, la ginecomastia resulta de la combinación de niveles reducidos de andrógenos libres combinados con la sobreproducción de estrógenos.11
Por último, la ginecomastia puede ser el resultado del envejecimiento normal. A medida que los hombres envejecen, la producción de testosterona disminuye. Esto se conoce como hipogonadismo primario. Cuando se descartan todas las demás causas, esta puede ser la fuente más probable del problema.
Trastornos Sistémicos: La enfermedad hepática crónica y la insuficiencia renal pueden producir ginecomastia al afectar el equilibrio hormonal del cuerpo. Un paciente con enfermedad hepática puede experimentar una mayor conversión de testosterona a estrógeno, así como una elevación de la SHBG sérica. En la enfermedad renal, la ginecomastia ocurre en el 50% de los pacientes en hemodiálisis, principalmente debido a la disfunción celular de Leydig; los niveles de hormona luteinizante (LH) están elevados en estos pacientes.
Medicamentos: Aunque los medicamentos son responsables de menos del 20% de todos los casos de ginecomastia, existe una larga lista de medicamentos que se han identificado como posibles causas de esta afección (Tabla 2). La ginecomastia se produce debido a una variedad de acciones que dependen del medicamento y su estructura química. Por ejemplo, la digoxina y la espironolactona actúan como el estrógeno, el ketoconazol actúa bloqueando la síntesis de andrógenos, la flutamida estimula la producción de estrógeno y muchos otros medicamentos, como los antidepresivos tricíclicos, tienen un mecanismo de acción desconocido.12-14 Si bien los efectos adversos de los medicamentos recetados y de venta libre están bastante bien documentados, se sabe poco sobre la relación entre los suplementos dietéticos y la ginecomastia. Un estudio reciente informó de tres casos de ginecomastia que parecían haber sido causados por la aplicación tópica de productos que contenían aceite de lavanda y/o aceite de árbol de té. 15 Se cree que ambos agentes tienen actividad estrogénica y antiandrogénica. Una búsqueda reveló más de 175 productos que contenían uno o ambos de estos ingredientes. Otro producto preocupante es la androstenediona, también conocida como andro. Un precursor de la testosterona, se vende en tiendas de alimentos saludables como una sustancia natural diseñada para mejorar el rendimiento deportivo en los hombres. Sin embargo, debido a sus efectos sobre el estradiol y la estrona séricos, los hombres pueden experimentar feminización.16
Evaluación del paciente
Debido a las diversas causas de la ginecomastia, un historial completo es crucial para determinar qué enfoque de tratamiento es el mejor. Debido a la falta de información sobre los suplementos dietéticos, los farmacéuticos y los médicos deben ser muy diligentes para obtener un historial de medicamentos que incluya productos naturales y suplementos nutricionales. El estudio de diagnóstico de la ginecomastia debe incluir una ecografía de la mama, así como los niveles en sangre de GCH beta, HL, hormona estimulante del folículo, estrógeno, estradiol, prolactina, testosterona; función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides y tiroxina); y pruebas de función hepática. 14,17 A veces, se justifica una remisión a un endocrinólogo si hay anomalías hormonales múltiples presentes. La mamografía también puede estar indicada si el resultado de la ecografía no es definitivo.18
Una condición que se puede descartar de manera fácil y rápida es la pseudoginecomastia, que se refiere a la condición vista en hombres con sobrepeso que desarrollan acumulación de grasa en los senos en oposición a la proliferación glandular vista en la ginecomastia verdadera. La distinción puede hacerse fácilmente durante el examen físico. El examinador coloca el pulgar y el índice en los márgenes opuestos de la mama. Luego, los dedos se juntan lentamente a lo largo de la línea del pezón. El tejido glandular agrandado se puede reconocer como un disco de tejido de goma a firme concéntrico hacia y debajo del área areolar. El tejido a menudo es libremente móvil y puede ser bastante sensible a la palpación durante la fase aguda del desarrollo de la ginecomastia.
Cuando la ginecomastia es bilateral, es probable que tenga un origen hormonal. Si la afección es unilateral, es más probable que sea idiopática o causada por drogas. La edad y el estado de salud general del paciente también pueden ser útiles para identificar la causa. Si el análisis de sangre del paciente no indica ningún trastorno endocrino o sistémico específico y el paciente no está tomando ningún medicamento implicado en la ginecomastia, la causa es probablemente idiopática.
Tratamiento
El tratamiento de la ginecomastia es muy diferente del tratamiento de la mayoría de las otras afecciones porque a menudo es el resultado de otros problemas (es decir, neoplasias, desequilibrio hormonal, enfermedades sistémicas). El enfoque de la ginecomastia se basa en la identificación y el tratamiento de la causa primaria. Por ejemplo, en los hombres puberales, la afección es principalmente autolimitante, aunque puede tardar años en resolverse. Por lo general, no se requiere ningún tratamiento específico. Si es causada por una neoplasia o por una enfermedad de la tiroides, el hígado o los riñones, estas afecciones deben tratarse. Cuando la causa primaria se trata adecuadamente, las mamas deben reducirse de tamaño después de varios meses de tratamiento, aunque es posible que no vuelvan completamente a la normalidad.
En el caso de ginecomastia inducida por medicamentos, el tratamiento consiste en la interrupción del medicamento sospechoso. En estos casos, los farmacéuticos deben estar listos para recomendar medicamentos alternativos al médico que los receta. La interrupción del medicamento ofensivo también puede conducir a la regresión de la ginecomastia, pero no siempre.
Cuando el paciente experimenta dolor o no puede someterse a ningún otro tipo de tratamiento, se han utilizado moduladores selectivos de receptores de estrógeno (MSRE)(antiestrógenos), como tamoxifeno o raloxifeno. Se ha informado que son eficaces para aliviar el dolor y reducir el tamaño de las mamas en dos de cada tres pacientes.4 Dado que la ginecomastia es un efecto secundario común que se observa en pacientes con cáncer de próstata que toman antiandrógenos como la bicalutamida (Casodex), el tamoxifeno es uno de los medicamentos que se usan para contrarrestar el agrandamiento de los senos y el dolor causado por el tratamiento.17 Los inhibidores de la aromatasa, como el anastrozol (Arimidex) y el letrozol (Femara), se están considerando como posibles tratamientos para la ginecomastia.4,20,21 Se están investigando otros medicamentos, como el clomifeno SERM, para el tratamiento del hipogonadismo, que puede inducir ginecomastia.24
A diferencia de la pseudoginecomastia, la pérdida de peso puede no revertir completamente la ginecomastia verdadera, ya que es una anomalía glandular, a pesar del hecho de que el aumento de senos puede haber sido provocado por la vía de conversión de estrógeno. Cuanto más tiempo el paciente tenga ginecomastia, con la excepción de los hombres puberales, menos probable será que se resuelva por completo. Con el paso del tiempo, el tejido mamario se vuelve más fibroso. En estos casos, la cirugía puede ser la única opción de tratamiento.14
Si a un paciente se le diagnostica hipogonadismo con niveles bajos de testosterona, está indicado el reemplazo de testosterona a niveles medios/normales de testosterona.4 No se recomienda la testosterona oral porque no se pueden alcanzar los niveles sanguíneos adecuados. Los derivados orales de testosterona como la oxandrolona y la fluoximesterona producen demasiados efectos adversos graves, incluida la hepatotoxicidad.4 Las vías de administración recomendadas incluyen inyección (intramuscular), parche transdérmico cutáneo (Androderm), parche transdérmico escrotal (Testoderm), gel tópico (Androgel, Testim), tableta adhesiva bucal (Estriante) y gránulos implantables subcutáneos (Testopel).
Asesoramiento al paciente
Los farmacéuticos pueden ayudar a los pacientes de varias maneras diferentes. Al aconsejar a un paciente masculino sobre el uso de un nuevo medicamento que tiene el potencial de producir ginecomastia, como la amitriptilina, el farmacéutico debe explicar a fondo la naturaleza y el significado de este problema. También es muy importante recordar al paciente que la incidencia es baja para la mayoría de los medicamentos. Aunque el problema es reversible tras la interrupción del medicamento, el paciente debe ponerse en contacto con su médico antes de suspender el medicamento por su cuenta.
Los farmacéuticos también deben estar listos para referir a un médico a cualquier paciente masculino que exprese preocupación por el agrandamiento de los senos, la sensibilidad y/o el dolor. Estos signos y síntomas pueden indicar cualquier cosa, desde ginecomastia autolimitada hasta una neoplasia sistémica.
Debido a la vergüenza del agrandamiento de los senos en los hombres, especialmente en los adolescentes, las pacientes pueden parecer deprimidas o no dispuestas a hablar de sus sentimientos. La remisión a un proveedor de atención médica apropiado estaría en orden. Además, hay varias organizaciones que proporcionan materiales educativos gratuitos para pacientes a través de sus sitios Web.
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