Gynécomastie

US Pharm. 2007; 32(8): HS13-HS22.

La gynécomastie fait référence à l’élargissement du sein chez les hommes. Cela peut être la conséquence d’un problème pathologique grave ou simplement d’une affection physiologique bénigne. Le terme gynécomastie est défini comme un élargissement anormal d’un ou des deux seins et vient du mot grec pour les seins de la femme. La gynécomastie peut être causée par un déséquilibre hormonal, des troubles systémiques, divers types de carcinomes et de nombreux médicaments. Quelle que soit la cause, l’élargissement du sein chez les hommes peut entraîner une apparence embarrassante et produire un stress psychologique grave pour le patient ainsi que pour les membres de la famille, en particulier si le patient est un adolescent. Même si les seins ne sont pas significativement élargis, il peut y avoir une asymétrie de la poitrine, ce qui peut conduire à une conscience de soi de cette déformation physique.

Épidémiologie
La gynécomastie est observée chez les hommes de tous âges; cependant, la prévalence de la gynécomastie est généralement considérée comme trimodale (c’est-à-dire chez les nouveau-nés, les adolescents et les personnes âgées). On le trouve chez 60% à 90% des nouveau-nés en raison d’un transfert prénatal d’œstrogènes et il est assez fréquent chez les garçons pubertaires, avec une incidence pouvant atteindre 70%.1,2 Cependant, les seins hypertrophiés rétrécissent ou disparaissent généralement sans traitement dans un délai d’un à trois ans après l’apparition.3 La gynécomastie est également fréquente après l’âge de 50 ans, lorsque la production d’androgènes diminue en raison du vieillissement, en particulier s’il y a un gain de poids concomitant. On estime que la gynécomastie peut affecter plus de 40% des mâles postpubescents à un moment de leur vie.1 Les médicaments sont responsables d’environ 10% à 20% des cas de gynécomastie chez les hommes postadolescents. Environ 25% de tous les cas n’ont aucune cause apparente.1

Étiologie
La gynécomastie pathologique est généralement le résultat d’une augmentation du rapport œstrogène / androgène. Toute condition qui peut modifier ce rapport peut produire une gynécomastie. La vraie gynécomastie implique du tissu glandulaire plutôt que du tissu adipeux et est généralement tendre au toucher. En raison de sa prévalence et de sa présentation, le diagnostic de gynécomastie nécessite un bilan complet. Une liste de nombreuses causes courantes de gynécomastie non médicamenteuses se trouve dans le tableau 1.

Néoplasmes: La gynécomastie peut être le premier signe d’une tumeur surrénale, hépatique, pulmonaire ou testiculaire. De nombreux types de tumeurs, y compris le cancer du poumon à petites cellules et celles impliquant les cellules de Leydig des testicules, peuvent stimuler la production de gonadotrophine chorionique humaine (hCG), ce qui peut à son tour augmenter le rapport œstrogène–androgène.4,5 À l’inverse, la gynécomastie peut augmenter le risque d’autres types de cancers (p. ex., les testicules et les cellules squameuses), bien que ce risque soit faible.6

La prolifération glandulaire des seins peut également être le résultat d’un cancer du sein masculin; cependant, cela est très rare. L’American Cancer Society estime qu’en 2007, il n’y aura qu’environ 2 000 nouveaux cas de cancer du sein chez l’homme.7 De plus, le nombre de décès dus au cancer du sein chez l’homme ne représente qu’environ 1 % de ceux dus au cancer du sein chez la femme.

Déséquilibre hormonal: La gynécomastie est principalement un trouble du déséquilibre hormonal. Les patients peuvent présenter une augmentation des œstrogènes sériques, une diminution de la production de testostérone (p. ex., hypogonadisme), ou diminution de la réactivité des tissus aux hormones. Avec l’âge, les hommes ont tendance à produire moins de testostérone et à prendre du poids adipeux. Ce gain de poids entraîne une augmentation des taux d’œstrogènes due à la conversion des androgènes en œstrogènes par l’enzyme aromatase et, à son tour, produit une augmentation du tissu glandulaire des seins en raison du déséquilibre œstrogène en testostérone (rapport œstrogène–androgène élevé).4,8

Une diminution de la testostérone peut également survenir de manière congénitale, comme dans le syndrome de Klinefelter, une maladie génétique.9 Mutations du récepteur des androgènes, telles que celles observées dans le syndrome de Kennedy, sont une autre cause de gynécomastie.10 Maladies de l’hypothalamus ou des tumeurs hypophysaires peuvent également entraîner une gynécomastie car elles peuvent diminuer les niveaux de testostérone.

Une autre cause de gynécomastie impliquant un déséquilibre hormonal est l’hyperthyroïdie. Les hormones thyroïdiennes stimulent le foie pour produire de la globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), ce qui entraîne une liaison accrue de la testostérone par rapport à l’estradiol. Il en résulte une diminution de la testostérone libre par rapport aux œstrogènes. Il y a également une aromatisation améliorée (par aromatase) de la testostérone en estradiol. Cette augmentation de l’estradiol stimule le foie à produire encore plus de SHBG. Par conséquent, la gynécomastie résulte de la combinaison d’une diminution des niveaux d’androgènes libres combinée à la surproduction d’œstrogènes.11

Enfin, la gynécomastie peut être le résultat d’un vieillissement normal. À mesure que les hommes vieillissent, la production de testostérone diminue. C’est ce qu’on appelle l’hypogonadisme primaire. Lorsque toutes les autres causes sont exclues, cela peut être la source la plus probable du problème.

Troubles systémiques: Une maladie chronique du foie et une insuffisance rénale peuvent toutes deux produire une gynécomastie en affectant l’équilibre hormonal du corps. Un patient atteint d’une maladie du foie peut subir une conversion accrue de la testostérone en œstrogène ainsi qu’une élévation de la SHBG sérique. Dans la maladie rénale, la gynécomastie survient chez 50% des patients sous hémodialyse, principalement en raison du dysfonctionnement cellulaire de Leydig; les taux d’hormone lutéinisante (LH) sont élevés chez ces patients.

Médicaments: Bien que les médicaments soient responsables de moins de 20% de tous les cas de gynécomastie, il existe une longue liste de médicaments qui ont été identifiés comme causes potentielles de cette affection (tableau 2). La gynécomastie se produit en raison d’une variété d’actions en fonction du médicament et de sa structure chimique. Par exemple, la digoxine et la spironolactone agissent comme des œstrogènes, le kétoconazole agit en bloquant la synthèse des androgènes, le flutamide stimule la production d’œstrogènes et de nombreux autres médicaments, tels que les antidépresseurs tricycliques, ont un mécanisme d’action inconnu.12-14 Bien que les effets indésirables des médicaments sur ordonnance et en vente libre soient assez bien documentés, on en sait peu sur la relation entre les compléments alimentaires et la gynécomastie. Une étude récente a rapporté trois cas de gynécomastie qui semblaient avoir été causés par l’application topique de produits contenant de l’huile de lavande et / ou de l’huile d’arbre à thé. 15 On pense que ces deux agents ont une activité œstrogénique et antiandrogénique. Une recherche a révélé plus de 175 produits contenant l’un ou les deux de ces ingrédients. Un autre produit préoccupant est l’androstènedione, également connu sous le nom d’andro. Précurseur de la testostérone, il est vendu dans les magasins d’aliments naturels en tant que substance naturelle conçue pour améliorer les performances sportives chez les hommes. Cependant, en raison de ses effets sur l’œstradiol sérique et l’œstrone, les hommes peuvent réellement subir une féminisation.16

Évaluation des patients
En raison des diverses causes de la gynécomastie, une histoire approfondie est cruciale pour déterminer quelle approche de traitement est la meilleure. En raison du manque d’informations sur les compléments alimentaires, les pharmaciens et les médecins doivent faire preuve d’une diligence supplémentaire pour obtenir des antécédents de médicaments comprenant des produits naturels et des suppléments nutritionnels. Le bilan diagnostique de la gynécomastie devrait inclure une échographie du sein ainsi que des taux sanguins de bêta-hCG, de LH, d’hormone folliculo-stimulante, d’œstrogène, d’estradiol, de prolactine, de testostérone; fonction thyroïdienne (hormone stimulant la thyroïde et thyroxine); et tests de la fonction hépatique. 14,17 Parfois, un renvoi à un endocrinologue est justifié si plusieurs anomalies hormonales sont présentes. Une mammographie peut également être indiquée si le résultat de l’échographie n’est pas définitif.18

Une condition qui peut facilement et rapidement être exclue est la pseudogynécomastie, qui fait référence à la condition observée chez les hommes en surpoids qui développent une accumulation de graisse des seins par opposition à la prolifération glandulaire observée dans la vraie gynécomastie. La distinction peut facilement être faite lors de l’examen physique. L’examinateur place le pouce et l’index aux marges opposées de la poitrine. Les doigts sont ensuite rapprochés lentement le long de la ligne du mamelon. Le tissu glandulaire élargi peut être reconnu comme un disque de tissu caoutchouteux à ferme concentrique à et sous la zone aréolaire. Le tissu est souvent librement mobile et peut être assez sensible à la palpation pendant la phase aiguë du développement de la gynécomastie.

Lorsque la gynécomastie est bilatérale, une origine hormonale est probable. Si la condition est unilatérale, la condition est plus susceptible d’être idiopathique ou causée par des médicaments. L’âge et la santé générale du patient peuvent également être utiles pour identifier la cause. Si l’analyse de sang du patient n’indique aucun trouble endocrinien ou systémique spécifique et que le patient ne prend aucun médicament impliqué dans la gynécomastie, la cause est très probablement idiopathique.

Traitement
Le traitement de la gynécomastie est très différent du traitement de la plupart des autres affections car il est souvent le résultat d’autres problèmes (néoplasmes, déséquilibre hormonal, maladies systémiques). L’approche de la gynécomastie est basée sur l’identification et le traitement de la cause principale. Par exemple, chez les mâles pubertés, la maladie est principalement auto-limitante, bien qu’elle puisse prendre des années à se résorber. Aucun traitement spécifique n’est généralement requis. Si elle est causée par un néoplasme ou par une maladie de la thyroïde, du foie ou des reins, ces conditions doivent être traitées. Lorsque la cause principale est traitée de manière adéquate, la taille des seins doit rétrécir après plusieurs mois de traitement, bien qu’ils puissent ne pas revenir complètement à la normale.

En cas de gynécomastie induite par un médicament, le traitement consiste en l’arrêt du médicament suspecté. Dans ces cas, les pharmaciens devraient être prêts à recommander des médicaments de remplacement au médecin prescripteur. L’arrêt du médicament incriminé peut également entraîner une régression de la gynécomastie, mais pas toujours.

Lorsque le patient ressent de la douleur ou est incapable de subir un autre type de traitement, des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) (anti-œstrogènes), tels que le tamoxifène ou le raloxifène, ont été utilisés. Ils se sont révélés efficaces pour soulager la douleur et réduire la taille des seins chez deux patientes sur trois.4 Étant donné que la gynécomastie est un effet secondaire courant observé chez les patientes atteintes d’un cancer de la prostate prenant des antiandrogènes tels que le bicalutamide (Casodex), le tamoxifène est l’un des médicaments utilisés pour contrer l’élargissement du sein et la douleur causée par le traitement.17 Inhibiteurs de l’aromatase, tels que l’anastrozole (Arimidex) et le létrozole (Femara), sont considérés comme des traitements potentiels de la gynécomastie.4,20,21 D’autres médicaments, tels que le clomiphène SERM, sont à l’étude pour le traitement de l’hypogonadisme, qui peut induire une gynécomastie.24

Contrairement à la pseudogynécomastie, la perte de poids peut ne pas complètement inverser la vraie gynécomastie car il s’agit d’une anomalie glandulaire, malgré le fait que l’élargissement du sein ait pu être déclenché par la voie de conversion des œstrogènes. Plus le patient a une gynécomastie, à l’exception des mâles pubertaires, moins il est probable qu’il se résoudra complètement. Avec le temps, le tissu mammaire devient plus fibreux. Dans ces cas, la chirurgie peut être la seule autre option de traitement.14

Si un patient reçoit un diagnostic d’hypogonadisme avec une faible teneur en testostérone, un remplacement de la testostérone à des niveaux de testostérone moyens / normaux est indiqué.4 La testostérone orale n’est pas recommandée car des taux sanguins appropriés ne peuvent pas être atteints. Les dérivés oraux de testostérone tels que l’oxandrolone et la fluoxymestérone produisent trop d’effets indésirables graves, y compris l’hépatotoxicité.Les 4 voies d’administration recommandées comprennent l’injection (intramusculaire), le dispositif transdermique cutané (Androderm), le dispositif transdermique scrotal (Testoderm), le gel topique (Androgel, Testim), le comprimé adhésif buccal (Striant) et les pastilles implantables sous-cutanées (Testopel).

Consultation des patients
Les pharmaciens peuvent aider les patients de différentes manières. Lorsqu’il conseille un patient de sexe masculin sur l’utilisation d’un nouveau médicament susceptible de produire une gynécomastie, telle que l’amitriptyline, le pharmacien doit expliquer en détail la nature et l’importance de ce problème. Il est également très important de rappeler au patient que l’incidence est faible pour la plupart des médicaments. Bien que le problème soit réversible à l’arrêt du médicament, le patient doit contacter son médecin avant d’arrêter le médicament par lui-même.

Les pharmaciens doivent également être prêts à référer à un médecin tout patient de sexe masculin qui exprime des préoccupations au sujet de l’élargissement du sein, de la sensibilité et / ou de la douleur. Ces signes et symptômes peuvent indiquer quelque chose, de la gynécomastie auto-limitante à un néoplasme systémique.

En raison de l’embarras de l’élargissement du sein chez les hommes, en particulier chez les adolescents, les patientes peuvent sembler déprimées ou ne pas vouloir parler de leurs sentiments. L’aiguillage vers un fournisseur de soins de santé approprié serait en ordre. En outre, plusieurs organisations fournissent gratuitement du matériel d’éducation aux patients sur leurs sites Web.

1. Braunstein GD. Gynécomastie. En anglais J Med. 1993;328:490-495.
2. Braunstein GD. Testicules. Dans: Endocrinologie de Lange. New York, NY : McGraw-Hill; 2007. Disponible à : www.accessmedicine.com.cuhsl.creighton.edu/content.aspx ?aID=2630788 & searchStr=gynécomastie #2630788. Consulté le 13 juin 2007 (abonnement seulement).
3. Patton DD, Harris JR. Dépistage du développement de l’adolescent &. Dans : Médecine familiale actuelle. New York, NY : McGraw-Hill; 2007. Disponible à : www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=868838 & searchStr=gynecomastia #868838. Consulté le 13 juin 2007.
4. J.-C., Jameson, J.-C. Troubles des testicules et du système reproducteur masculin. Dans: Harrison est en ligne. New York, NY : McGraw-Hill; 2007. Disponible à www.accessmedicine.com.cuhsl.creighton.edu/content.aspx?aID=99605 . Consulté le 17 juin 2007 (abonnement seulement).
5. Yaturu S, Harrara E, Nopajaroonsri C, et al. Gynécomastie attribuable au carcinome pulmonaire à cellules géantes sécrétant des gonadotrophines chorioniques humaines. Endocroissance. 2003;9:233-235.
6. Olsson H, Bladstrom A, Alm P. La gynécomastie masculine et le risque de tumeurs malignes – une étude de cohorte. Cancer BMC. 2002;2:26. Disponible à : www.biomedcentral.com/1471-2407/2/26 . Consulté le 17 juin 2007.
7. Société américaine du cancer. Quelles sont les statistiques clés sur le cancer du sein chez les hommes? Disponible sur: www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1X_What_are_the_key_statistics_for_male_breast_cancer_28.asp?rnav = irc. Consulté le 13 juin 2007.
8. B.A., Amrein PC, Drucker BJ, et coll. Agents antinéoplasiques. Dans: Goodman & Pharmacologie de Gilman. Il s’agit de la première édition de la série.
9. Achermann JC, Jameson JL. Troubles de la différenciation sexuelle. Dans: Harrison est en ligne. Il s’agit de la première édition de la série. Disponible à : www.accessmedicine.com / contenu.aspx ?Aide = 100318. Consulté le 17 juin 2007.
10. Kennedy WR, Alter M, Surg JH. Atrophie musculaire proximale et bulbaire progressive d’apparition tardive. Un trait récessif lié au sexe. Neurologie. 1968;18:671-680.
11. Anderson DC. Globuline liant les hormones sexuelles. Clin Endocrinol. 1974;3:69-96.
12. Chrousos GP. Les inhibiteurs des hormones gonadiques &. Dans : Pharmacologie de Lange. New York, NY : McGraw-Hill; 2007.
13. Thompson DF, Carter JR. Gynécomastie induite par les médicaments. Pharmacothérapie. 1993;13:37-45.
14. Fawzi A, Bain J. Gynécomastie. Dans : Paletta C, Talavera F, Shenaq SM, et al., EDS. The eMedicine Clinical Knowledge Base, Édition institutionnelle. WebMD; 1996-2006. Disponible à : www.imedicine.com.cuhsl.creighton.edu/DisplayTopic.asp ?bookid=15 & sujet=125. Consulté le 14 juin 2007 (abonnement seulement).
15. Henley DV, Lipson NL, Korach KS, et coll. Gynécomastie prépubère liée aux huiles de lavande et d’arbre à thé. En anglais J Med. 2007;356:479-485.
16. King DS, Sharp RL, Vukovich MD, et al. Effet de l’androstènedione orale sur la testostérone sérique et les adaptations à l’entraînement en résistance chez les jeunes hommes. JAMA. 1999;281: 2020-2028.
17. Papadakis MA, McPhee SJ. Gynécomastie. En: 2007 Consultation actuelle: Médecine. New York, NY : McGraw-Hill; 2007. Disponible à : www.accessmedicine.com/content.aspx ?aID= 2579909 & searchStr = gynécomastie. Consulté le 13 juin 2007.
18. Hines SL, Tan WW, Yasrebi M, et al. Le rôle de la mammographie chez les patients masculins présentant des symptômes mammaires. Mayo Clin Proc. 2007;82:297-300.
19. Di Lorenzo G, Autorino R, Perdona S, De Placido S. Prise en charge de la gynécomastie chez les patients atteints d’un cancer de la prostate: une revue systématique. Lancette Oncol. 2005;6:972-979.
20. Riepe FG, Baus I, Wiest S, et al. Traitement de la gynécomastie pubertaire avec l’inhibiteur spécifique de l’aromatase anastrozole. Horm Res. 2004; 62:113-118.
21. Dobs A, Darkes MJ. Incidence et prise en charge de la gynécomastie chez les hommes traités pour le cancer de la prostate. J Urol. 2005;174:1737-1742.
22. La ville de Greenspan S.L., la ville de Resnick NM. Endocrinologie gériatrique. Dans: Endocrinologie de Lange. Il s’agit de la première édition de la série. Disponible à : www.accessmedicine.com.cuhsl.creighton.edu/content.aspx?aID=99846 & searchStr=hypogonadism #99846. Consulté le 17 juin 2007 (abonnement seulement).
23. Fitzgerald PA. Endocrinologie. Dans: Dx médical actuel & Tx. New York, NY : McGraw-Hill; 2007. Disponible à : www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=14225 & searchStr=gynecomastia. Consulté le 13 juin 2007.
24. Shabsigh A, Kang Y, Shabsign R, et al., Effets du citrate de clomifène sur le rapport testostérone / œstrogène dans l’hypogonadisme masculin. J Sexe Med. 2005;2:716-721.