Breadman came to me recently with a harwing story. Aos 43 anos, ele vive no sul da Filadélfia e adquiriu seu apelido (que eu vou usar para protegê-lo, apesar de ele dizer que eu poderia usar seu nome real) porque ele costumava dirigir um caminhão de pão. Ele parece conhecer todos na comunidade de consumidores de drogas do Sul de Filadélfia, que tem uma taxa de overdose fatal em segundo lugar apenas para Kensington entre os bairros de Filadélfia (embora o uso de drogas mais visível de Kensington chama muito mais atenção da mídia).De acordo com Breadman, ele tinha perdido recentemente três dias em sua clínica de metadona. Ele estava ocupado ajudando a cuidar de sua mãe doente, que frequentemente entra e sai do hospital. Mais tarde, ele retornou à sua clínica (oficialmente um programa de tratamento de opiáceos, ou OTP) para reintegração.De acordo com a política do OTP, se faltar três dias de assistência ou mais, Você não é mais considerado um paciente e precisa reaparecer. Na maioria dos casos, isso significa apenas um dia perdido preenchendo papelada que a clínica já tem em um arquivo em algum lugar. Para alguns, significa falta de trabalho, com implicações para a segurança do emprego.
para o homem do Pão, as apostas acabaram por ser mais altas. Depois de uma sessão de terapia de uma hora com o seu conselheiro de OTP, foi-lhe entregue um formulário. Mas em vez de confirmar a sua reintegração, o formulário notificou-o de que não seria capaz de regressar à sua clínica até receber uma carta do seu médico particular.Esta carta teria de assegurar ao conselheiro de Breadman—que, garanto—lhe, não é psiquiatra-que o homem-pão não seria mais prescrito o Adderall que ele toma para a sua perturbação de hiperactividade défice de atenção (TDAH).
Breadman sentiu que era importante dizer-me que, além de tomar Adderall, ele tinha vendido alguns comprimidos para ajudar a sustentar-se. “Quero ter a certeza que tens a história toda”, disse ele. “Eu não era totalmente inocente.”
mas seu conselheiro não sabia disso.
o que a OTP sabia—ou deveria ter-é que não existem contra-indicações entre a metadona e os sais de anfetamina, que não existem orientações federais ou estaduais que proíbam o seu uso concomitante, e que o homem-pão tinha uma prescrição legítima para ele. E isso é tudo o que devia ter importado.
em vez disso, Breadman, que estava a tomar 140 mg de metadona por dia, foi forçado a escolher entre dois medicamentos prescritos por dois médicos diferentes. Como tal, ele representa o dano colateral de uma nova Política de Adderall que ele disse ter sido adotada por sua OTP.
ele disse que eles não tinham nenhum problema com o seu uso Adderall anteriormente. No entanto, de acordo com Breadman, outro cliente na clínica tinha sido recentemente dito por seu conselheiro para parar de tomar a droga ou enfrentar as consequências. Depois de se queixar em voz alta da hipocrisia de outros pacientes ainda poderem tomar o medicamento, eles proibiram-no para todos.
a Política enviou imediatamente Breadman-que optou por manter a sua prescrição Adderall-de volta à heroína de rua.
a clínica anterior de Breadman não respondeu ao pedido de filtrar para Comentário pelo tempo de publicação.
a política não impedirá o comércio ilícito de Adderall. Na verdade, durante a escassez de Adderall que eu descrevi recentemente para filtro, a droga estava mais prontamente disponível em vários cantos populares em Kensington do que em farmácias licenciadas, embora o preço foi tão alto como $12 por uma única pílula de 20 mg.
o que a Política fez foi enviar imediatamente o homem-pão—que optou por manter a sua prescrição de Adderall, apesar de agora sofrer uma retirada aguda da metadona-de volta à heroína de rua. Quase toda a heroína de Filadélfia, como relatei para o filtro, contém fentanil.
a clínica não tinha a obrigação de desanuviá-lo da metadona, porque depois de faltar três dias de atendimento, ele tecnicamente não era mais problema deles.
o poder excessivo das clínicas sobre os pacientes
o sistema OTP, que não tem enfrentado quaisquer reformas significativas em mais de duas décadas, precisa de muito trabalho, e alguns diriam que ele não deveria existir em nada como a sua forma atual. Uma falha é o puro poder que as clínicas exercem sobre os pacientes sob um sistema silenciado.
os clientes podem comprar em torno de um provedor melhor (há cerca de meia dúzia de clínicas bem conhecidas em Filadélfia), mas os melhores têm listas de espera, e a transferência requer papelada da clínica de transferência. Dependendo da sua posição com o seu conselheiro, isso pode levar dias ou semanas.Neste contexto, uma atitude generalizada entre muitos operadores de que os clientes são, por natureza, irresponsáveis, na melhor das hipóteses, ou manipuladores, na pior das hipóteses—uma atitude que me é descrita de forma independente por muitas fontes em Filadélfia e fora dela—não é controlada.De acordo com a declaração de direitos de um cliente especial, existe um processo formal de reclamação para tratar questões como a de Breadman, mas nunca falei com ninguém que perseguisse o processo. Só nos últimos meses, três pacientes com metadona conhecidos por mim saíram da clínica—pelo menos dois devido a conflitos interpessoais com conselheiros ou outro pessoal.
muitos doentes dizem que procuram ajuda em parte para se sentirem “normais” novamente. Mas a forma como são tratados pode muito bem ser concebida para alcançar o oposto.
federalmente, as OTP são reguladas pela administração antidrogas—e o que a DEA tem a supervisionar um programa de saúde é uma suposição de qualquer um. Mas grande parte do problema não é que as diretrizes federais são muito rigorosas, é que elas são mal interpretadas ou ignoradas.
regulamentação mais desnecessária é imposta pelos estados e condados. E as OTPs individuais estão autorizadas a criar suas próprias políticas restritivas que muitas vezes infantilizam e degradam clientes que já enfrentaram anos de estigma e criminalização.
muitos pacientes dizem que procuram ajuda em parte para se sentirem “normais” novamente. Mas a forma como são tratados pode muito bem ser concebida para alcançar o oposto. As regras e restrições impostas frequentemente incluem janelas limitadas de tempo para obter doses, ou sessões de aconselhamento, quer queira ou não. Algumas clínicas também exigem, por exemplo, uma visita anual extra para que um enfermeiro verifique os resultados do seu teste anual de tuberculose.Medicamentos além de Adderall também são afetados pelas políticas de muitas OTPs. Muitas pessoas, por exemplo, evitam tentar o tratamento com metadona porque acreditam que serão obrigadas a parar de tomar os seus medicamentos anti-ansiedade. E numerosas clínicas têm políticas anti-benzodiazepinas – mesmo que as regras federais não exigem isso se as benzodiazepinas são tomadas como prescrito (uma advertência razoável dado os potenciais perigos da mistura).
das meia dúzia de clínicas na Filadélfia com que estou familiarizado, apenas uma Permite que os pacientes continuem a tomar benzodiazepinas prescritas.
reter a metadona em si, ou a sua ameaça, é frequentemente utilizada como alavanca para aplicar as regras. Numerosos pacientes com metadona me disseram que suas doses estão sendo retidas por infrações menores, ou para” incentivar ” algo tão rotineiro como um físico anual.
a lógica, presumivelmente, é que apenas a ameaça de abstinência irá manter uma pessoa com transtorno opióide a jogar à bola. Se os medicarmos, não terão incentivo para cooperar, imagino que seja o que pensar. Mas que tipo de mensagem esta coerção envia a pessoas que estão voluntariamente a tentar levar vidas diferentes?
a implicação de que as pessoas com transtorno do consumo de opiáceos não são responsáveis o suficiente para merecer escolhas sobre a sua própria saúde e vidas perpetua o estigma anti-metadona e pode tornar-se auto-realizável.Tendo ouvido falar destas condições, a maioria dos consumidores de heroína ou fentanil com quem falo sobre a luta contra a metadona, com unhas e dentes, contra a ida a uma clínica. As políticas restritivas—particularmente as que se referem às doses de metadona em casa, que estudos têm associado a melhores resultados e menos hospitalizações-são mais frequentemente citadas, bem como os mitos de rua usados no tempo e tempo de viagem, como o equívoco de que a metadona apodrece os dentes.
“eu tenho que pegar dois ônibus e o metrô para chegar à minha clínica e nós nem sequer obter casa de férias”, um paciente de metadona me contou para uma história sobre falhas de reabilitação que eu escrevi para o Daily Beast.
“eu vi minha filha abrir presentes na manhã de Natal e, em seguida, teve que deixá-la em casa com minha mãe para chegar à clínica e dose”, outro paciente de metadona na Filadélfia disse.
de acordo com as directrizes federais, um doente em “boa situação” tem direito a 28 dias de doses em casa, ou mais, se se aplicarem circunstâncias atenuantes.
no entanto, o número de doses que os pacientes que “ganham” realmente levam para casa varia dramaticamente. Alguns estados seguem as diretrizes federais, enquanto outros aplicam suas próprias regras mais rigorosas. Pensilvânia, por exemplo, caps toma doses em casa a seis. E mais uma vez, as clínicas individuais podem fazer as suas próprias políticas.
pacientes submetidos a este grau de controle estão certamente sendo negados a oportunidade de “recuperar” em qualquer sentido holístico.
a metadona pode impedir as pessoas de consumirem heroína perigosamente adulterada, e a evidência apoia inequivocamente uma grande redução da mortalidade das pessoas com perturbações do consumo de opiáceos. Então, por que criar essas barreiras adicionais para o acesso?
para além do estigma e desdém simples para os clientes, muitos proponentes de políticas rigorosas provavelmente citariam o risco de desvio como a sua justificação para manter uma rédea sobre, por exemplo, doses para consumo próprio. De facto, os picos periódicos na metadona envolveram mais frequentemente mortes na comunidade da dor crónica.)
Qualquer que seja o pensamento, os pacientes submetidos a esse grau de controle são, certamente, sendo-lhes negada a oportunidade para “recuperar” em qualquer visão holística—para exercer um julgamento independente, para ganhar a vida ou a construir o futuro, mantendo um trabalho com horários menos convencionais, por exemplo, ou para fortalecer relacionamentos críticos, viajando para visitar os entes queridos, sem ter para organizar diariamente convidado de dosagem em uma estranha clínica.
aqueles pacientes que têm a sorte de conseguir casas de acolhimento podem perder o “privilégio” a qualquer momento por razões insuficientes–como teste positivo para THC, que nem sequer está incluído na lista de substâncias que a administração de abuso de substâncias e serviços de Saúde Mental (SAMHSA) recomenda testes para. (Na verdade, a maconha mostra potencial positivo para pessoas com transtorno de consumo de opiáceos.)
a metadona continua a ser o tratamento único mais eficaz para a perturbação do consumo de opiáceos. No entanto, sem grandes reformas–incluindo a exigência de clínicas que recebem Dólares da Medicaid para unificar suas políticas para aderir às diretrizes federais–este salva-vidas barato permanecerá massivamente sub-utilizado.
“sou um bom tipo, acredita que odeio esta vida, a sério. Vou sair.”
a última vez que vi o homem do pão, que não conheço há muito tempo, foi há algumas noites atrás quando fui a casa dele para fotografar a foto que acompanha esta peça. “Juro que pensei que eras polícia”, ele riu-se.Depois disse algo que ouvi mais vezes do que posso contar ao relatar a crise de overdose. “Chris, sou um bom tipo, acredita que odeio esta vida, a sério. Vou sair.”
Imagine se ele pudesse apenas confiar em seu farmacêutico local para a combinação de medicamentos que ele precisa.