estudos demonstraram redução da PIO associada ao procedimento em doentes com POAG
nos Estados Unidos, mais de 3 milhões de americanos sofrem de glaucoma. Esta é a segunda principal causa de cegueira em todo o mundo. Agora está aqui um novo procedimento para aliviar o mecanismo e os sintomas da doença e ajudar a prevenir a cegueira.
o Glaucoma é causado por danos no nervo óptico descrito como cutping. Embora existam factores de risco genéticos conhecidos, o único sintoma controlável é a pressão ocular elevada. A pressão elevada danifica o nervo óptico e pode resultar em perda de visão e cegueira se não for tratada adequadamente. Tradicionalmente, a maioria dos doentes com glaucoma usa colírio para baixar a pressão e aliviar o stress no nervo óptico. Infelizmente, o colírio deve ser tomado enquanto o doente viver e, como resultado, o controlo da utilização de colírio-que por vezes tem de ser administrado várias vezes durante o dia-pode ser complicado.
a investigação demonstrou que cerca de 50% dos doentes continuam a tomar os medicamentos prescritos nos últimos seis meses. As gotas oculares não abordam o mecanismo do glaucoma.
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impacto do glaucoma
a forma mais comum do glaucoma é o glaucoma primário de ângulo aberto (POAG), e é caracterizado por uma redução da saída aquosa resultando em pressão ocular elevada. Em pacientes com mais de 50 anos de idade, a catarata, ou lente ampliada, é a causa identificável mais comum de glaucoma na minha prática.
a drenagem aquosa depende de uma rede trabecular funcional e de um canal patenteado de Schlemm. A lente ampliada comprime o canal de Schlemm e cria a libertação do pigmento esfregando-se contra a íris posterior. O pigmento está preso na malha trabecular, reduzindo ainda mais o fluxo e elevando a pressão.Relacionado com
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resultados do estudo
no inquérito aos olhos de Baltimore, a PIO média normal em doentes sem glaucoma foi de cerca de 15 mm Hg e a PIO média em doentes com glaucoma é de 18 mm Hg.1
para doentes com glaucoma com catarata relacionada com a idade, é essencial realizar Gonioscopia para identificar o aumento da deposição de pigmentos, estreitamento do ângulo e compressão das estruturas do ângulo para identificar candidatos adequados para uma potencial cirurgia combinada de glaucoma.
vários estudos clínicos randomizados demonstraram redução da PIO associada apenas à cirurgia da catarata em doentes com glaucoma de ângulo aberto (Samuelson, Samuelson, Vold).
a adição de um dispositivo MIGS baseado no canal de um Schlemm pode baixar ainda mais a pio sem alterar o perfil de segurança do procedimento. Existem três stents diferentes aprovados pela FDA atualmente disponíveis: o iStent, a injeção do iStent e o Microstent do hidro.
actualmente, o hidro é o meu stent “go-to” em doentes com glaucoma e catarata. A remoção da catarata Abre o canal de Schlemm e expande a malha trabecular.
o Microstente hidro é multi-modal, criando uma grande abertura através da malha trabecular e dilatando e andaime a via convencional através da qual o fluido sai do olho.
aumenta ainda mais o fluxo aquoso através de três mecanismos de ação: desvio de malha trabecular, expansão do canal de Schlemm, e maior acesso aos canais coletores.
a característica do bypass elimina a resistência ao fluxo aquoso relacionado com os efeitos do material acumulado na malha trabecular, e a expansão do canal durante três horas de clock da circunferência do olho permite o acesso ideal a múltiplos canais coletores.
apesar do seu design complexo, o Microstente de hidro é aproximadamente do tamanho de uma pestana-pequeno o suficiente que normalmente nunca é sentido ou visto pelo paciente.Relacionado com
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o procedimento
a inserção do hidro é um procedimento elegante. Ele tem um sistema de entrega intuitivo que é fácil de aprender. É fácil confirmar por inspeção visual que você está no lugar certo.
a estanquidade com hidro leva a um fluxo robusto de água para as veias durante várias horas de relógio, como pode ser confirmado usando uma pequena injecção de azul de trypan. Várias horas de corante azul são prontamente observadas em veias aquosas após a implantação do hidro. Em alternativa, as veias aquosas podem ser branqueadas com BSS utilizando a ponta do faco. Eu também usá-lo em meus pacientes de glaucoma avançado que não tiveram cirurgia glaucoma e eu tenho obtido resultados muito bons nestes pacientes também.
evidência clínica
a evidência clínica para o Microstente hidratado é convincente. Dois ensaios controlados prospectivos, multicêntricos e aleatórios que suportam a segurança e eficácia do dispositivo foram publicados em Oftalmologia.3
no ensaio HORIZON, o maior estudo aleatorizado realizado até à data, o hidro demonstrou uma redução significativa da PIO e dos medicamentos numa comparação de dois anos pós-operatórios.
tal como apresentado na recente reunião da American Society of Cataract and Refractive Surgery meeting, o seguimento de 3 anos mostrou que as reduções da PIO são mantidas, com 73% dos olhos no grupo Hydrus permanecendo livre de medicação com um perfil de segurança semelhante à facoemulsificação isolada, e sem alterações significativas nas contagens endoteliais.Adicionalmente, em comparação com o phaco em monoterapia, a Hydrus e o phaco reduziram o risco de Cirurgia do glaucoma incisional em 80% durante o período de acompanhamento.
existe um terceiro estudo que compara o hidro com o dispositivo de micro-bypass Trabecular istente num ensaio clínico prospectivo, multicêntrico e aleatorizado.
recentemente publicado em oftalmologia, o estudo COMPARE demonstrou que o hidro é superior a dois dispositivos istentes em cirurgia autônoma para reduzir a pressão e o uso de medicação adjuvante a 12 meses (4).: Olhando para além da PIO na gestão de doentes com glaucoma
resultados duradouros
o efeito parece ser duradouro durante pelo menos 24 meses. O hidro manteve reduções significativas nos medicamentos e na pio. Mais importante, significativamente menos operações de glaucoma foram necessários no braço do hidro em comparação com dois braços iStents após 2 anos de acompanhamento.
este estudo sugere que o bypass trabecular com 3 horas de paragem do canal-com o seu acesso garantido a múltiplos canais coletores dentro do quadrante tratado-diminui a pressão em comparação com o bypass trabecular sozinho, onde a interação com os canais coletores é imprevisível.
tive excelentes resultados nos meus doentes com o Microstente Hidro, que estão de acordo com os estudos publicados. Em minha experiência usando o Microstente Hidrus, este é o dispositivo MIGS mais poderoso que pode ser colocado em pacientes com glaucoma leve a moderado no momento da cirurgia catarata.
não existem riscos graves ou complicações associadas ao procedimento.
às vezes, o stent não foi capaz de penetrar numa malha trabecular densamente engrossada. Também por vezes a injecção istente penetrou na parede interna e externa do canal de Schlemm e é implantada na sclera, reduzindo a sua eficácia. Isto foi confirmado por outros com imagens as-OCT do iStent.5
o stent subconjuntival Xen não tem sido totalmente à prova de que o lúmen de 45¼m pequeno muitas vezes será obstruído com subconjuntivalmente ou intraluminalmente. Obstrução Intraluminal não pode ser superada com needling ou revisão externa do Xen.
como sabemos, muitos doentes com glaucoma, apesar da intervenção, podem progredir para uma fase mais avançada da doença.
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vendo a cirurgia do resultado do tratamento e implantando o Microstente hidro em uma fase anterior, muitas vezes serve para preservar a saúde do canal coletor do paciente e proporcionar benefício do início ao fim da doença. Isto pode resultar numa saúde ocular a mais longo prazo.
tendo realizado mais de 70 destes procedimentos em pacientes com glaucoma, não só posso baixar a PIO e reduzir drasticamente a quantidade de medicamentos necessários, mas também melhorar a visão da extração de cataratas e troca de lentes refractivas.
esta é actualmente a minha abordagem inicial a doentes com glaucoma de ângulo aberto e de ângulo fechado com mais de 50 anos de idade. Isto não se aplica a pessoas com outros tipos de glaucoma secundário tal neovascular ou uveítico.
conclusão
no futuro, a utilização de Hidrus pode não estar limitada à combinação com cirurgia da catarata.
In April 2017, The FDA granted Ivantis clearance to initiate a second IDE trial of the Hydrus Microstent. Foi aprovado em 2018, com base nos resultados do ensaio HORIZON.
o ensaio SUMMIT irá investigar o hidro em casos mais desafiadores e incluirá 60 doentes com glaucoma avançado para os quais as terapias convencionais se revelaram mal sucedidas.
os doentes neste ensaio serão submetidos a cirurgia de glaucoma standalone sem cirurgia combinada de catarata.
leia mais sobre glaucoma e Cirurgia da catarata
1. Harry A. Quigley, MD; John D. Gottsch, MD; Jonathan Javitt, MD; Kuldev Singh, MD. Relação entre a pressão intra-ocular e glaucoma de ângulo aberto primário entre brancos e negros americanos: The Eye Survey. Arch Ofthalmol. 1991;109:1090-1095.
2. Pfeiffer N, Fei -jo JG, Fea AF, et al. A randomized trial of a Schlemm’s canal microstent with phacoemulsification for reducing intraocular pressure in open-angle glaucoma. Oftalmologia. 2015;122:1283-1293.
3. Samuelson TW, Chang DF, Marquis R, Flowers B, Lim KS, Ahmed IIK, Jampel HD, Aung T, Crandall AS, Singh K; HORIZON Investigators. Um microstente do canal de Schlemm para a redução da pressão intra-ocular no glaucoma primário de ângulo aberto e catarata: o estudo HORIZON. Oftalmologia. 2019;126:29-37.
4. Ahmed IK, Fea a, Au l, Ang RE, Harasymowycz P, Jampel H, Samuelson TW, Chang DF, Rhee DJ; COMPARE Investigators. Um estudo prospectivo randomizado que comparou os implantes cirúrgicos de glaucoma micro-invasivo hidratado e istente para o tratamento standalone do glaucoma de ângulo aberto: o estudo COMPARE.Oftalmologia. 2019 Abr 26. pii: S0161-6420 (18)31710-X. doi: 10.1016/j. ophtha.2019.04.034.
5. Gillmann K, Bravetti GE, Mermoud a, Mansouri K. A prospective analysis of iStent injection microstent positioning: Schlemm’s canal dilatation and intraocular pressure correlations. Glaucoma. 2019 May 1. doi: 10.1097 / IJG.0000000000001273.