Gli studi hanno dimostrato l’abbassamento della PIO associato alla procedura in pazienti con POAG
Negli Stati Uniti, più di 3 milioni di americani soffrono di glaucoma. Questa è la seconda causa di cecità in tutto il mondo. Ora una nuova procedura è qui per alleviare il meccanismo e i sintomi della malattia e aiutare a prevenire la cecità.
Il glaucoma è causato da un danno al nervo ottico descritto come coppettazione. Mentre ci sono noti fattori di rischio genetici, l’unico sintomo gestibile è la pressione oculare elevata. Una pressione elevata danneggia il nervo ottico e può causare perdita della vista e cecità se non trattata correttamente.
Tradizionalmente, la maggior parte dei pazienti con glaucoma usa colliri per abbassare la pressione e alleviare lo stress sul nervo ottico. Sfortunatamente, i colliri devono essere assunti per tutto il tempo in cui il paziente vive e, di conseguenza, gestire l’uso di colliri-che a volte devono essere somministrati più volte durante il giorno-può essere ingombrante.
La ricerca ha dimostrato che appena il 50% dei pazienti rimane sui loro farmaci prescritti negli ultimi sei mesi. Le gocce oculari non affrontano il meccanismo del glaucoma.
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Impatto del glaucoma
La forma più comune di glaucoma è il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), ed è caratterizzata da un ridotto deflusso acquoso con conseguente pressione oculare elevata. Nei pazienti di età superiore ai 50 anni, la cataratta, o lente ingrandita, è la causa identificabile più comune di glaucoma nella mia pratica.
Il drenaggio acquoso dipende da una rete trabecolare funzionante e da un canale brevettato di Schlemm. La lente allargata comprime il canale di Schlemm e crea la liberazione del pigmento sfregando contro l’iride posteriore. Il pigmento è intrappolato nella rete trabecolare, riducendo ulteriormente il flusso e aumentando la pressione.
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Risultati del sondaggio
Nel Baltimore Eye Survey, la IOP normale media nei pazienti senza glaucoma era di circa 15 mm Hg e la IOP media nei pazienti con glaucoma è di 18 mm Hg.1
Per i pazienti affetti da glaucoma con cataratta correlata all’età, è essenziale eseguire la gonioscopia per identificare l’aumento della deposizione di pigmento, il restringimento dell’angolo e la compressione delle strutture angolari per identificare i candidati adatti alla potenziale chirurgia combinata del glaucoma.
Diversi studi clinici randomizzati hanno mostrato un abbassamento della PIO associato alla sola chirurgia della cataratta in pazienti con glaucoma ad angolo aperto (Samuelson, Samuelson, Vold).
L’aggiunta di un dispositivo MIG basato su canali di Schlemm può abbassare ulteriormente IOP senza modificare il profilo di sicurezza della procedura. Attualmente sono disponibili tre diversi stent MIGS approvati dalla FDA: iStent, iStent Inject e Hydrus Microstent.
Attualmente, l’Hydrus è il mio stent” go-to ” nei pazienti con glaucoma e cataratta. La rimozione della cataratta apre il canale di Schlemm e espande la rete trabecolare.
Il Microstent Hydrus è multimodale creando una grande apertura attraverso la rete trabecolare e dilatando e impalcando il percorso convenzionale attraverso il quale il fluido esce dall’occhio.
Migliora ulteriormente il deflusso acquoso attraverso tre meccanismi d’azione: bypass trabecolare, espansione del canale di Schlemm e maggiore accesso ai canali del collettore.
La funzione di bypass elimina la resistenza al flusso acquoso correlato agli effetti dell’accumulo di materiale nella rete trabecolare e l’espansione del canale su tre ore di orologio della circonferenza dell’occhio consente un accesso ottimale a più canali di raccolta.
Nonostante il suo design complesso, il Microstent Hydrus ha approssimativamente le dimensioni di un ciglio, abbastanza piccolo da non essere mai sentito o visto dal paziente.
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La procedura
Inserire l’Hydrus è una procedura elegante. Ha un sistema di consegna intuitivo che è facile da imparare. È facile confermare con l’ispezione visiva che sei nel posto giusto.
Lo stenting del canale con Hydrus conduce ad un ouflow robusto di acquoso alle vene per parecchie ore di orologio, come può essere confermato facendo uso di una piccola iniezione del blu del tripano. Diverse ore di orologio di colorante blu sono facilmente osservate nelle vene acquose dopo l’impianto di Hydrus.
In alternativa, le vene acquose possono essere sbollentate con BSS utilizzando la punta faco. Lo uso anche nei miei pazienti con glaucoma avanzato che non hanno avuto un intervento chirurgico al glaucoma e ho ottenuto ottimi risultati anche in questi pazienti.
Evidenza clinica
L’evidenza clinica per il Microstent Hydrus è convincente. Due studi prospettici, multicentrici, randomizzati controllati a sostegno della sicurezza e dell’efficacia del dispositivo sono stati pubblicati in Oftalmologia.3
Nello studio HORIZON, il più grande studio randomizzato MIGS condotto fino ad oggi, l’Hydrus ha dimostrato una significativa riduzione della IOP e dei farmaci in un confronto di lavaggio per due anni postoperatorio.
Come presentato alla recente riunione della American Society of Cataract and Refractive Surgery, il follow-up di 3 anni ha dimostrato che le riduzioni della IOP sono mantenute, con il 73% degli occhi nel gruppo Hydrus che rimane privo di farmaci con un profilo di sicurezza simile alla sola facoemulsificazione e nessun cambiamento significativo nella conta endoteliale.
Inoltre, rispetto a phaco da solo, Hydrus con phaco ha ridotto il rischio di chirurgia del glaucoma incisionale dell ‘ 80% durante il periodo di follow-up.
Esiste un terzo studio che confronta l’Hydrus con il dispositivo di Micro-bypass trabecolare iStent in uno studio clinico prospettico multicentrico randomizzato.
Recentemente pubblicato in Ophthalmology, lo studio COMPARE ha dimostrato che l’Hydrus è superiore a due dispositivi iStent in chirurgia standalone per ridurre la pressione e l’uso di farmaci aggiuntivi a 12 mesi4related: Guardando oltre IOP quando si gestiscono pazienti con glaucoma
Risultati duraturi
L’effetto sembra essere duraturo per almeno 24 mesi. L’Hydrus ha mantenuto riduzioni significative dei farmaci e della IOP. Ancora più importante, significativamente meno operazioni di glaucoma sono stati richiesti nel braccio Hydrus rispetto a due iStents braccio dopo 2 anni di follow-up.
Questo studio suggerisce che il bypass trabecolare con 3 ore di clock di stenting del canale-con il suo accesso assicurato a più canali di raccolta all’interno del quadrante trattato-diminuisce la pressione rispetto al bypass trabecolare da solo, dove l’interazione con i canali di raccolta è imprevedibile.
Ho avuto ottimi risultati nei miei pazienti con Hydrus Microstent che sono in linea con gli studi pubblicati. Nella mia esperienza con Hydrus Microstent, questo è il dispositivo MIGS più potente che può essere posizionato in pazienti con glaucoma da lieve a moderato al momento dell’intervento di cataratta.
Non ci sono rischi gravi o complicazioni associate alla procedura.
A volte lo stent non è stato in grado di penetrare in una rete trabecolare densamente pigmentata. Anche a volte l’iniezione iStent penetrato attraverso sia la parete interna ed esterna del canale di Schlemm ed è effettivamente impiantato nella sclera, riducendo la sua efficacia. Questo è stato confermato da altri con AS-OCT imaging di iStent.5
Lo stent subcongiuntivale Xen non è stato completamente resistente in quanto il piccolo lume di 45 μm spesso viene ostruito con subcongiuntivalmente o intraluminalmente. L’ostruzione intraluminale non può essere superata con l’agugliatura o la revisione esterna dello Xen.
Come sappiamo, molti pazienti con glaucoma, nonostante l’intervento, possono progredire verso uno stadio della malattia più avanzato.
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Vedere i risultatila chirurgia cataract e l’impianto del Microstent Hydrus in una fase precedente spesso servono a preservare la salute del canale di raccolta del paziente e fornire benefici dall’inizio alla fine della malattia. Ciò potrebbe comportare la salute degli occhi a lungo termine.
Avendo eseguito oltre 70 di queste procedure in pazienti con glaucoma, non solo posso abbassare la IOP e ridurre drasticamente la quantità di farmaci necessari, ma anche migliorare la visione dall’estrazione della cataratta e dallo scambio di lenti rifrattive.
Questo è attualmente il mio approccio iniziale ai pazienti con glaucoma ad angolo aperto e ad angolo chiuso di età superiore ai 50 anni. Questo non si applica alle persone con altri tipi di glaucoma secondario come neovascolare o uveitico.
Conclusione
In futuro, l’uso di Hydrus non può essere limitato alla combinazione con la chirurgia della cataratta.
Nell’aprile 2017, la FDA ha concesso l’autorizzazione a Ivantis per avviare un secondo studio IDE del Microstent Hydrus. È stato approvato nel 2018, sulla base dei risultati dello studio HORIZON.
Lo studio SUMMIT esaminerà l’Hydrus nei casi più impegnativi e comprenderà 60 pazienti con glaucoma avanzato per i quali le terapie convenzionali si sono dimostrate infruttuose.
I pazienti in questo studio saranno sottoposti a chirurgia glaucoma autonoma senza chirurgia combinata della cataratta.
Maggiori informazioni sulla chirurgia del glaucoma e della cataratta
1. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Relazione tra pressione intraoculare e glaucoma primario ad angolo aperto tra bianchi e neri americani: L’indagine oculare. Arco oftalmolo. 1991;109:1090-1095.
2. Pfeiffer N, Feijoo JG, Fea AF, et al. Uno studio randomizzato di un microstent del canale di Schlemm con facoemulsificazione per ridurre la pressione intraoculare nel glaucoma ad angolo aperto. Oculistico. 2015;122:1283-1293.
3. Samuelson TW, Chang DF, Marchese R, Fiori B, Lim KS, Ahmed IIK, Jampel HD, Aung T, Crandall COME, Singh K; Investigatori HORIZON. Un microstent del canale di Schlemm per la riduzione della pressione intraoculare nel glaucoma primario ad angolo aperto e nella cataratta: lo studio HORIZON. Oculistico. 2019;126:29-37.
4. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di TERZE parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Uno studio prospettico randomizzato che confronta gli impianti di chirurgia del glaucoma microinvasivo Hydrus e iStent per il trattamento autonomo del glaucoma ad angolo aperto: Lo studio COMPARE.Oculistico. 2019 Aprile 26. pii: S0161-6420 (18) 31710-X. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.034.
5. Gillmann K, Bravetti GE, Mermoud A, Mansouri K. Un’analisi prospettica di iStent inject microstent positioning: la dilatazione del canale di Schlemm e le correlazioni della pressione intraoculare. J Glaucoma. 2019 Maggio 1. doi: 10.1097 / Gg.0000000000001273.