Valutazione radiologica
L’imaging dei pazienti con dolore al quadrante inferiore deve essere guidato dallo scenario clinico. Si deve prendere in considerazione la diagnosi differenziale e si devono ottenere ulteriori informazioni utili per guidare la gestione clinica. L’imaging potrebbe non essere necessario nei pazienti con la classica triade di dolore al quadrante inferiore sinistro, febbre e leucocitosi e nei quali si sospetta una diverticolite non complicata. L’imaging potrebbe anche non essere necessario in pazienti con una storia di diverticolite che presentano sintomi clinici relativamente lievi di malattia ricorrente. Tuttavia, l’imaging spesso svolge un ruolo definitivo nella valutazione del dolore del quadrante inferiore sinistro di eziologia poco chiara.
TOMOGRAHPY CALCOLATO
CT è la modalità di imaging preferita nei pazienti con diverticolite clinicamente sospetta.7 Tuttavia, deve essere usato con giudizio in pazienti di sesso femminile in età fertile in cui le eziologie ginecologiche sono state escluse clinicamente o ecograficamente. La TC consente la diagnosi di altre cause di dolore al quadrante inferiore sinistro che possono imitare la diverticolite, che è importante nel dirigere un’adeguata gestione medica. I criteri di adeguatezza ACR specificano la TC come test di imaging più appropriato per i pazienti con dolore acuto, grave nel quadrante inferiore sinistro con o senza febbre; per i pazienti con dolore cronico, intermittente o di basso grado nel quadrante inferiore sinistro; e per i pazienti obesi con dolore nel quadrante inferiore sinistro.6
CT ha riportato sensibilità e specificità fino al 100% nella diagnosi di diverticolite sigmoidea.8 Ulteriormente, CT è rapido, ampiamente disponibile ed altamente riproducibile.9 Ha un ruolo chiave nel determinare l’estensione e la gravità della malattia e nel valutare le complicanze come la perforazione del colon e la formazione di ascessi e fistole. La TC può essere utilizzata per guidare il drenaggio percutaneo quando sono presenti ascessi ed è particolarmente utile quando un ascesso si trova in profondità nel bacino o è circondato da strutture vitali. CT aiuta anche a determinare la gravità della malattia per facilitare la selezione dei pazienti per il trattamento medico contro chirurgico.10-16
I risultati TC più comuni nei pazienti con diverticolite acuta sono l’arenamento del grasso pericolonico, l’ispessimento della parete intestinale e i diverticoli. Ulteriori risultati possono includere fluido libero, aria libera, ispessimento fasciale, un diverticolo infiammato o il segno della punta di freccia (cioè una configurazione a forma di freccia di materiale di contrasto trovato all’orifizio del diverticolo infiammato7).17 L’ipertrofia muscolare può anche verificarsi come risposta a pressioni intraluminali elevate di lunga data derivanti dalla fisiopatologia sottostante della diverticolosi; ha una specificità riferita di 98 per cento per diverticolite.17
L’opacizzazione intestinale ottimizza la sensibilità e la specificità della TC per la diagnosi di diverticolite.18 Un’adeguata opacizzazione intestinale può essere ottenuta con somministrazione orale o rettale di contrasto. La somministrazione rettale è stata sostenuta per una distensione ottimale del colon, che aumenta l’accuratezza della TC nel rilevare la diverticolite.18 Inoltre elimina il ritardo richiesto affinchè il contrasto orale raggiunga il colon distale. Sebbene la somministrazione rettale non sia in genere necessaria per diagnosticare la diverticolite, può essere utile in alcuni casi. La diagnosi di diverticolite di solito può essere fatta senza la somministrazione di contrasto endovenoso. Tuttavia, il contrasto endovenoso aumenta la capacità della TC di valutare le complicanze ed è utile per identificare diagnosi alternative.
Nel contesto acuto, il cancro del colon perforato può essere difficile da distinguere dalla diverticolite su TC in alcuni pazienti. La presenza di linfoadenopatia pericolonica sulla TC ha dimostrato di essere un forte predittore del cancro del colon piuttosto che della diverticolite.19
Sebbene la TC sia il test di imaging preferito nei pazienti con sospetta diverticolite, dovrebbe essere usato con giudizio perché espone il paziente alle radiazioni ionizzanti. Tuttavia, una revisione ha concluso che il rischio di malignità indotta da radiazioni è piccolo ed è tipicamente giustificato dalla necessità medica nei pazienti sintomatici.20
RISONANZA MAGNETICA
Studi preliminari dimostrano che la risonanza magnetica (MRI) ha un potenziale diagnostico nella valutazione della diverticolite,21,22 sebbene la sua praticità sia ancora in evoluzione. I vantaggi della risonanza magnetica rispetto alla TC includono la mancanza di radiazioni ionizzanti e una risoluzione superiore dei tessuti molli. Gli svantaggi includono tempi di scansione più lunghi, maggiore suscettibilità agli artefatti di movimento, costi più elevati e disponibilità ridotta.
Nei pazienti con diverticolite del colon, i risultati della risonanza magnetica possono includere l’incaglio del grasso pericolonico, l’ispessimento della parete intestinale e i diverticoli.21 La risonanza magnetica mostra prontamente la formazione di ascessi o fistole secondarie alla diverticolite.
L’uso della RM potenziata con gadolinio può essere limitato nei pazienti con malattia renale perché la U. S Food and Drug Administration ha emesso un avviso in scatola raccomandando di evitare il contrasto a base di gadolinio nei pazienti con insufficienza renale acuta o significativa malattia renale cronica (velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 30 mL al minuto per 1,73 m2).
ECOGRAFIA
L’ecografia transaddominale che utilizza la compressione graduata è efficace nella valutazione di sospetta diverticolite,23,24 ma non è ampiamente utilizzata nell’ambito clinico acuto. I risultati degli ultrasuoni nei pazienti con diverticolite includono un ciclo ispessito dell’intestino con un aspetto simile al bersaglio.
Una revisione ha trovato prove limitate a sostegno dell’uso dell’ecografia come test diagnostico preferito nei pazienti con sospetta diverticolite.25 Una meta-analisi di sei studi di ecografia e otto studi di CT ha mostrato che non vi è alcuna differenza statisticamente significativa tra le modalità nella diagnosi di diverticolite acuta e che entrambi possono essere utilizzati come strumento diagnostico iniziale.26 Tuttavia, la TC può avere maggiori probabilità di identificare cause alternative di dolore addominale. L’ecografia può essere difficile da eseguire nei pazienti obesi e richiede competenze tecniche per l’interpretazione e la tecnica di compressione graduata può essere scomoda nei pazienti con dolore addominale acuto. Di conseguenza, non vi è stato un uso diffuso dell’ecografia per la diagnosi di diverticolite negli Stati Uniti.
L’ecografia pelvica transvaginale e transaddominale è la tecnica di imaging preferita nelle donne in età fertile per valutare le condizioni ginecologiche come la gravidanza ectopica e la malattia infiammatoria pelvica.6
RADIOGRAFIA CON CLISTERE DI CONTRASTO
Prima dell’avvento della TC, la radiografia con clisteri di contrasto era lo strumento diagnostico primario nella valutazione della diverticolite. La TC ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto a questa tecnica.27 La radiografia mostra gli effetti secondari dell’infiammazione nel colon e non mostra infiammazione pericolonica, ascessi o patologia extracolonica.
Poiché la diverticolite può essere difficile da distinguere dal cancro del colon in TC in ambiente acuto, la radiografia con clisteri di contrasto può essere utile come studio di follow-up per escludere una neoplasia del colon sottostante, specialmente se la colonscopia non può essere eseguita a causa di stenosi.