Los estudios han demostrado que la reducción de la PIO se asocia con el procedimiento en pacientes con GOP
En los Estados Unidos, más de 3 millones de estadounidenses sufren de glaucoma. Esta es la segunda causa de ceguera en el mundo. Ahora hay un nuevo procedimiento para aliviar el mecanismo y los síntomas de la enfermedad y ayudar a prevenir la ceguera.
El glaucoma es causado por el daño al nervio óptico descrito como ventosas. Si bien existen factores de riesgo genéticos conocidos, el único síntoma manejable es la presión ocular elevada. La presión elevada daña el nervio óptico y puede provocar pérdida de la visión y ceguera si no se trata adecuadamente.
Tradicionalmente, la mayoría de los pacientes con glaucoma usan gotas para los ojos para reducir la presión y aliviar el estrés en el nervio óptico. Desafortunadamente, las gotas para los ojos deben tomarse durante el tiempo que viva el paciente y, como resultado, manejar el uso de las gotas para los ojos, que a veces deben administrarse varias veces durante el día, puede ser engorroso.
La investigación ha demostrado que tan solo el 50% de los pacientes siguen tomando los medicamentos recetados en los últimos seis meses. Las gotas para los ojos no abordan el mecanismo del glaucoma.
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Impacto del glaucoma
La forma más común de glaucoma es el glaucoma primario de ángulo abierto (POAG), y se caracteriza por una reducción del flujo acuoso que resulta en una presión ocular elevada. En pacientes mayores de 50 años, la catarata, o lente agrandada, es la causa identificable más común de glaucoma en mi práctica.
El drenaje acuoso depende de una malla trabecular funcional y un canal permeable de Schlemm. La lente ampliada comprime el canal de Schlemm y crea liberación de pigmento al frotar contra el iris posterior. El pigmento queda atrapado en la malla trabecular, reduciendo aún más el flujo y elevando la presión.
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Resultados de la encuesta
En la encuesta de Baltimore Eye, la PIO normal media en pacientes sin glaucoma fue de aproximadamente 15 mm Hg y la PIO media en pacientes con glaucoma es de 18 mm Hg.1
Para los pacientes con glaucoma con cataratas relacionadas con la edad, es esencial realizar una gonioscopia para identificar el aumento de la deposición de pigmentos, el estrechamiento del ángulo y la compresión de las estructuras angulares para identificar candidatos adecuados para una posible cirugía combinada de glaucoma.
Varios estudios clínicos aleatorizados han mostrado una reducción de la PIO asociada a la cirugía de cataratas sola en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (Samuelson, Samuelson, Vold).
La adición de un dispositivo MIGS basado en canales de Schlemm puede reducir aún más la PIO sin cambiar el perfil de seguridad del procedimiento. Actualmente hay tres stents de MIG aprobados por la FDA disponibles: iStent, iStent Inject y Hydrus Microstent.
Actualmente, el Hydrus es mi stent de referencia en pacientes con glaucoma y cataratas. La extracción de la catarata abre el canal de Schlemm y expande la malla trabecular.
El microstente Hydrus es multimodal al crear una gran abertura a través de la malla trabecular y dilatar y andamiar la vía convencional a través de la cual el líquido sale del ojo.
Mejora aún más el flujo de salida acuoso a través de tres mecanismos de acción: derivación de malla trabecular, expansión del canal de Schlemm y mayor acceso a los canales colectores.
La función de derivación elimina la resistencia al flujo acuoso relacionado con los efectos de la acumulación de material en la malla trabecular, y la expansión del canal durante tres horas de reloj de la circunferencia del ojo permite un acceso óptimo a múltiples canales colectores.
A pesar de su diseño complejo, el Hydrus Microstent tiene aproximadamente el tamaño de una pestaña, lo suficientemente pequeño como para que el paciente nunca lo sienta ni lo vea.
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El procedimiento
Insertar el Hydrus es un procedimiento elegante. Tiene un sistema de entrega intuitivo que es fácil de aprender. Es fácil confirmar mediante inspección visual que está en el lugar correcto.
El stent de canal con Hydrus conduce a un flujo robusto de agua a las venas durante varias horas de reloj, como se puede confirmar con una pequeña inyección de azul tripano. Varias horas de reloj de tinte azul se observan fácilmente en venas acuosas después de la implantación de Hydrus.
Alternativamente, las venas acuosas se pueden blanquear con BSS utilizando la punta de faco. También lo uso en mis pacientes con glaucoma avanzado que no han tenido cirugía de glaucoma y también he obtenido muy buenos resultados en estos pacientes.
Evidencia clínica
La evidencia clínica de Hydrus Microstent es convincente. Se han publicado en Ophthalmology dos ensayos prospectivos, multicéntricos, aleatorizados y controlados que respaldan la seguridad y la eficacia del dispositivo.3
En el ensayo HORIZON, el estudio aleatorizado MIG más grande realizado hasta la fecha, el Hydrus demostró una reducción significativa de la PIO y los medicamentos en una comparación de lavado durante dos años postoperatorios.
Como se presentó en la reciente reunión de la Sociedad Americana de Cataratas y Cirugía Refractiva, el seguimiento a 3 años ha demostrado que las reducciones de la PIO se mantienen, con el 73% de los ojos en el grupo Hydrus sin medicación, con un perfil de seguridad similar a la facoemulsificación sola, y sin cambios significativos en los recuentos endoteliales.
Además, en comparación con phaco solo, Hydrus con phaco redujo el riesgo de cirugía de glaucoma incisional en un 80% durante el período de seguimiento.
Hay un tercer estudio que compara el Hydrus con el dispositivo de Micro-bypass trabecular iStent en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico prospectivo.
Publicado recientemente en Oftalmología, el estudio COMPARE demostró que el Hydrus es superior a dos dispositivos iStent en cirugía independiente para reducir la presión y el uso de medicación adyuvante a los 12 meses4: Mirando más allá de la PIO cuando se trata de pacientes con glaucoma
Resultados duraderos
El efecto parece ser duradero durante al menos 24 meses. El Hydrus mantuvo reducciones significativas en los medicamentos y la PIO. Más importante aún, se requirieron significativamente menos operaciones de glaucoma en el brazo de Hydrus en comparación con el brazo de dos iStents después de 2 años de seguimiento.
Este estudio sugiere que el bypass trabecular con 3 horas de stent de canal, con su acceso seguro a múltiples canales colectores dentro del cuadrante tratado, disminuye la presión en comparación con el bypass trabecular solo, donde la interacción con los canales colectores es impredecible.
he tenido excelentes resultados en mis pacientes, con el Hydrus Microstent que están en línea con los estudios publicados. En mi experiencia con Hydrus Microstent, este es el dispositivo MIGS más potente que se puede colocar en pacientes con glaucoma de leve a moderado en el momento de la cirugía de cataratas.
El procedimiento no presenta riesgos ni complicaciones graves.
A veces el stent no ha sido capaz de penetrar una malla trabecular densamente pigmentada. También a veces la inyección iStent penetró a través de la pared interna y externa del canal de Schlemm y en realidad se implanta en la esclerótica, reduciendo su eficacia. Esto ha sido confirmado por otros con imágenes AS-OCT de iStent.5
El stent subconjuntival Xen no ha sido a prueba de todo, ya que el pequeño lumen de 45 Μm a menudo se obstruye subconjuntivalmente o intraluminalmente. La obstrucción intraluminal no se puede superar con punción o revisión externa del Xen.
Como sabemos, muchos pacientes con glaucoma, a pesar de la intervención, pueden progresar a una etapa más avanzada de la enfermedad.
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Ver los resultados de la cirugía de catarata e implantar el microstente Hydrus en una etapa más temprana a menudo servirá para preservar la salud del canal colector del paciente y proporcionar beneficios desde el principio hasta el final de la enfermedad. Esto podría resultar en una salud ocular a largo plazo.
Habiendo realizado más de 70 de estos procedimientos en pacientes con glaucoma, no solo puedo reducir la PIO y reducir drásticamente la cantidad de medicamentos necesarios, sino también mejorar la visión de la extracción de cataratas y el intercambio de lentes refractivos.
Este es actualmente mi enfoque inicial para pacientes con glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado mayores de 50 años. Esto no se aplica a personas con otros tipos de glaucoma secundario, como neovascular o uveítico.
Conclusión
En el futuro, el uso de Hydrus puede no limitarse a la combinación con cirugía de cataratas.
En abril de 2017, la FDA concedió la autorización de Ivantis para iniciar un segundo ensayo IDE del Microstente Hydrus. Fue aprobado en 2018, en base a los resultados del ensayo HORIZON.
El ensayo SUMMIT investigará el Hydrus en casos más difíciles e incluirá a 60 pacientes con glaucoma avanzado para quienes las terapias convencionales no han tenido éxito.
Los pacientes de este ensayo se someterán a una cirugía de glaucoma independiente sin cirugía combinada de cataratas.
Lea más sobre la cirugía de glaucoma y cataratas
1. Harry A. Quigley, MD; John D. Gottsch, MD; Jonathan Javitt, MD; Kuldev Singh, MD. Relationship between intraocular pressure and primary open angle glaucoma among white and black Americans: The Eye Survey (en inglés). Arch Ophthalmol. 1991;109:1090-1095.
2. Pfeiffer N, Feijoo JG, Fea AF, et al. Ensayo aleatorizado de un microstent del canal de Schlemm con facoemulsificación para reducir la presión intraocular en glaucoma de ángulo abierto. Oftalmología. 2015;122:1283-1293.
3. Samuelson TW, Chang DF, Marquis R, Flowers B, Lim KS, Ahmed IIK, Jampel HD, Aung T, Crandall AS, Singh K; HORIZON Investigators. A Schlemm canal microstent for intraocular pressure reduction in primary open-angle glaucoma and cataract: The HORIZON Study (en inglés). Oftalmología. 2019;126:29-37.
4. Ahmed IK, Fea A, Au L, Ang RE, Harasymowycz P, Jampel H, Samuelson TW, Chang DF, Rhee DJ; COMPARE Investigadores. Un ensayo aleatorizado prospectivo que compara implantes de cirugía microinvasiva de glaucoma Hydrus e iStent para el tratamiento independiente del glaucoma de ángulo abierto: El Estudio COMPARE.Oftalmología. 26 de abril de 2019. pii: S0161-6420 (18) 31710-X. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.034.
5. Gillmann K, Bravetti GE, Mermoud A, Mansouri K. A prospective analysis of iStent inject microstent positioning: Schlemm’s canal dilatation and intraocular pressure correlations. J Glaucoma. 2019 1 de mayo. doi: 10.1097 / IJG.0000000000001273.