Evaluación radiológica
Las imágenes de los pacientes con dolor en el cuadrante inferior deben guiarse por el escenario clínico. Se debe considerar el diagnóstico diferencial y se debe obtener cualquier información adicional relevante para guiar el manejo clínico. Las imágenes pueden no ser necesarias en pacientes con la tríada clásica de dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis, y en los que se sospecha diverticulitis sin complicaciones. Las imágenes también pueden no ser necesarias en pacientes con antecedentes de diverticulitis que presentan síntomas clínicos relativamente leves de enfermedad recidivante. Sin embargo, las imágenes a menudo desempeñan un papel definitivo en la evaluación del dolor en el cuadrante inferior izquierdo de etiología poco clara.La tomografía COMPUTARIZADA
La TC es la modalidad de imagen preferida en pacientes con sospecha clínica de diverticulitis.7 Sin embargo, debe utilizarse con prudencia en pacientes de sexo femenino en edad fértil en las que las etiologías ginecológicas se hayan excluido clínica o ecográficamente. La TC permite el diagnóstico de otras causas de dolor en el cuadrante inferior izquierdo que pueden imitar la diverticulitis, lo cual es importante para dirigir el manejo médico apropiado. Los Criterios de Idoneidad de la ACR especifican la TC como la prueba de diagnóstico por imágenes más apropiada para pacientes con dolor agudo y grave en el cuadrante inferior izquierdo con fiebre o sin fiebre; para pacientes con dolor crónico, intermitente o de grado bajo en el cuadrante inferior izquierdo; y para pacientes obesos con dolor en el cuadrante inferior izquierdo.6
En el diagnóstico de diverticulitis sigmoidea, la TC ha notificado sensibilidad y especificidad de hasta el 100%.8 Además, la TC es rápida, ampliamente disponible y altamente reproducible.9 Tiene un papel clave en la determinación de la extensión y gravedad de la enfermedad, y en la evaluación de complicaciones como la perforación del colon y la formación de abscesos y fístulas. La tomografía computarizada se puede utilizar para guiar el drenaje percutáneo cuando hay abscesos presentes, y es particularmente útil cuando un absceso se encuentra en lo profundo de la pelvis o está rodeado de estructuras vitales. La tomografía computarizada también ayuda a determinar la gravedad de la enfermedad para facilitar la selección de pacientes para tratamiento médico versus quirúrgico.10-16
Los hallazgos de TC más comunes en pacientes con diverticulitis aguda son varamiento de grasa pericolónica, engrosamiento de la pared intestinal y divertículos. Los hallazgos adicionales pueden incluir líquido libre, aire libre, engrosamiento fascial, un divertículo inflamado o el signo de punta de flecha (es decir, una configuración de material de contraste con forma de punta de flecha que se encuentra en el orificio del divertículo inflamado7).17 La hipertrofia muscular también puede ocurrir como respuesta a presiones intraluminales elevadas de larga data resultantes de la fisiopatología subyacente de la diverticulosis; tiene una especificidad reportada de 98 por ciento para diverticulitis.17
La opacificación intestinal optimiza la sensibilidad y especificidad de la TC para el diagnóstico de diverticulitis.Se puede lograr una opacificación intestinal adecuada con la administración oral o rectal de contraste. Se ha recomendado la administración rectal para una distensión colónica óptima, lo que aumenta la precisión de la TC en la detección de diverticulitis.18 También elimina el retraso necesario para que el contraste oral llegue al colon distal. Aunque la administración rectal por lo general no es necesaria para diagnosticar la diverticulitis, puede ser útil en algunos casos. El diagnóstico de diverticulitis generalmente se puede hacer sin la administración de contraste intravenoso. Sin embargo, el contraste intravenoso aumenta la capacidad de la TC para evaluar complicaciones y es útil para identificar diagnósticos alternativos.
En el entorno agudo, el cáncer de colon perforado puede ser difícil de distinguir de la diverticulitis en la TC en algunos pacientes. La presencia de linfadenopatía pericolónica en la TC ha demostrado ser un fuerte predictor de cáncer de colon en lugar de diverticulitis.19
Aunque la TC es la prueba de imagen preferida en pacientes con sospecha de diverticulitis, se debe usar con prudencia porque expone al paciente a radiación ionizante. Sin embargo, en una revisión se llegó a la conclusión de que el riesgo de malignidad inducida por radiación es pequeño y, por lo general, se justifica por la necesidad médica de los pacientes sintomáticos.20
IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA
Los estudios preliminares muestran que la imagen por resonancia magnética (RM) tiene potencial diagnóstico para evaluar la diverticulitis,21,22, aunque su viabilidad aún está evolucionando. Las ventajas de la RMN sobre la TC incluyen la falta de radiación ionizante y la resolución superior de los tejidos blandos. Las desventajas incluyen tiempos de escaneo más largos, mayor susceptibilidad al artefacto de movimiento, mayor costo y menor disponibilidad.
En pacientes con diverticulitis colónica, los hallazgos de RMN pueden incluir varamiento de grasa pericolónica, engrosamiento de la pared intestinal y divertículos.21 La resonancia magnética muestra fácilmente formación de abscesos o fístulas secundarias a diverticulitis.
El uso de RM realzada con gadolinio puede ser limitado en pacientes con enfermedad renal porque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos ha emitido una advertencia en caja que recomienda evitar el uso de material de contraste a base de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crónica significativa (tasa de filtración glomerular inferior a 30 mL por minuto por 1,73 m2).
ECOGRAFÍA
La ecografía transabdominal que utiliza compresión graduada es eficaz para evaluar la sospecha de diverticulitis,23,24, pero no se usa ampliamente en el entorno clínico agudo. Los hallazgos de ultrasonido en pacientes con diverticulitis incluyen un asa engrosada del intestino con una apariencia similar al blanco.
Una revisión encontró evidencia limitada para apoyar el uso de la ecografía como la prueba diagnóstica preferida en pacientes con sospecha de diverticulitis.25 Un metanálisis de seis estudios de ecografía y ocho estudios de TC mostró que no hay diferencia estadísticamente significativa entre las modalidades de diagnóstico de la diverticulitis aguda, y que ambos pueden usarse como herramienta diagnóstica inicial.26 Sin embargo, es más probable que la TC identifique causas alternativas de dolor abdominal. La ecografía puede ser difícil de realizar en pacientes obesos y requiere experiencia técnica para la interpretación, y la técnica de compresión graduada puede ser incómoda en pacientes con dolor abdominal agudo. En consecuencia, no ha habido un uso generalizado de la ecografía para el diagnóstico de diverticulitis en los Estados Unidos.
La ecografía pélvica transvaginal y transabdominal es la técnica de imagen preferida en mujeres en edad fértil para evaluar afecciones ginecológicas como el embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica.6
RADIOGRAFÍA CON ENEMA DE CONTRASTE
Antes de la aparición de la TC, la radiografía con enemas de contraste era la principal herramienta de diagnóstico para evaluar la diverticulitis. La TC tiene mayor sensibilidad y especificidad que esta técnica.27 La radiografía muestra los efectos secundarios de la inflamación en el colon y no muestra inflamación pericolónica, abscesos o patología extracolónica.
Debido a que la diverticulitis puede ser difícil de distinguir del cáncer de colon en la TC en el entorno agudo, la radiografía con enemas de contraste puede ser útil como estudio de seguimiento para excluir una neoplasia colónica subyacente, especialmente si la colonoscopia no se puede realizar debido a estenosis.