KANSAS CITY, MO – De nombreux neurologues voient, mais peu traitent, des patients atteints de crises psychogènes non épileptiques (EPN) et d’autres troubles de conversion, a déclaré W. Curt LaFrance Jr, MD, MPH, lors de la 46e Réunion annuelle de la Child Neurology Society.
L. Curt LaFrance Jr, MD, MPH
Les EPN peuvent être associés à la stigmatisation dans l’esprit des neurologues et peuvent nécessiter un changement de perspective. Une fois qu’un diagnostic est posé par un neurologue ou un épileptologue, un patient atteint d’un ÉNP est généralement référé à un psychiatre, a-t-il déclaré. « Plusieurs fois, cependant, ces patients sont perdus, tombant entre les lacunes à la frontière de la neurologie et de la psychiatrie. »
Parce que les traitements de l’ENP, y compris la psychothérapie fondée sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), ont réduit les crises dans les essais cliniques randomisés, les neurologues peuvent dire aux patients qu’il existe des moyens de les aider, a déclaré le Dr LaFrance. Le Dr LaFrance est neurologue et psychiatre en double pension et est directeur de la neuropsychiatrie et de la neurologie comportementale à l’Hôpital de Rhode Island et professeur agrégé de psychiatrie et de neurologie à la Warren Alpert Medical School de l’Université Brown à Providence.
Diagnostic du trouble de conversion
L’EPN est un trouble courant, invalidant et coûteux. Les patients peuvent consulter de nombreux fournisseurs et essayer de nombreux médicaments au fil du temps. La capacité des neurologues à distinguer les crises épileptiques des crises non épileptiques est essentielle. De plus, le DSM-5 permet aux cliniciens de diagnostiquer le trouble de conversion en fonction des nouveaux critères, qui comprennent la documentation de la présence de signes non neuroanatomiques.
Une fois que les neurologues ont confirmé qu’un patient a un ÉNP, ils ne doivent pas couvrir leur diagnostic ni traiter inutilement le patient avec des médicaments antiépileptiques (DEA) si le patient a un ÉNP isolé. Les DEA ne traitent pas les crises non épileptiques, et les neurologues peuvent retirer les DEA en toute sécurité chez les patients présentant des crises non épileptiques confirmées qui n’ont pas d’indication pour un DEA. « Une fois le diagnostic posé, en thérapie, nous commençons à travailler dur pour arriver à ce qui se trouve en dessous », a déclaré le Dr LaFrance. « La crise de conversion ou le tremblement psychogène n’est que la pointe de l’iceberg. »
De nombreux patients souffrent de dépression comorbide, d’anxiété ou de troubles de la personnalité, et il y a une forte prévalence d’abus et de traumatismes chez les enfants et les adultes atteints d’ENP. Un traitement efficace des ENDP nécessite de comprendre le contexte social du patient, et ces facteurs de développement font « partie de l’historique dont nous sommes responsables lors de notre examen en tant que neurologues », a déclaré le Dr LaFrance.
Wyllie et al ont constaté qu’environ 80% des enfants atteints d’EMP étaient exempts de crises à trois ans, contre 40% des adultes atteints d’EMP. Dans une étude menée par Yadav et al, un tiers des jeunes patients atteints d’ENP présentaient une résolution des symptômes à six mois, tandis qu’un tiers restait symptomatique à deux ans. Les approches de traitement des ENDP ont inclus la TCC conventionnelle, la thérapie de groupe et individuelle, les interventions sociales, la physiothérapie et l’ergothérapie, les médicaments et le traitement par des neurologues et des psychiatres.
Essais thérapeutiques
Le Dr LaFrance et ses collègues ont publié en 2010 les résultats d’un essai pilote d’un ISRS pour le traitement des ENDP. Les patients âgés de 18 à 65 ans présentant des EPN confirmés par vidéo-EEG ont reçu de la sertraline ou un placebo sur une période de 12 semaines. Parmi les 33 patients inclus dans une analyse d’intention de traitement, ceux qui ont reçu de la sertraline ont eu une réduction de 45% du taux de crise d’épilepsie de l’inclusion à la visite finale, comparativement à une augmentation de 8% chez les patients du groupe placebo. L’étude a fourni des données préliminaires pour traiter les comorbidités avec les EPN, mais n’a pas permis d’évaluer l’efficacité d’un ISRS pour les EPN.
Dans une étude distincte publiée en 2009, le Dr. LaFrance et ses collègues ont évalué l’effet de la psychothérapie fondée sur la TCC chez les patients atteints d’ÉNP. Les chercheurs ont traité les participants à 12 séances hebdomadaires en utilisant une thérapie manuelle. Le cahier de traitement avait été modifié par rapport à celui développé à l’origine comme une intervention psychothérapeutique pour l’identification de l’aura et des interventions comportementales pour réduire les crises d’épilepsie. Dans l’essai clinique en ouvert, la psychothérapie fondée sur la TCC a considérablement réduit les crises, la dépression et l’anxiété et amélioré la qualité de vie. Les crises ont d’abord augmenté, cependant, avant de diminuer pendant le traitement, ce qui peut refléter certains des problèmes psychologiques auxquels les patients sont confrontés, a déclaré le Dr LaFrance. Les patients qui avaient une réduction des crises à la fin de l’étude pilote ont maintenu la réduction à un an.
Cette approche thérapeutique est basée sur un modèle théorique d’évitement de la peur dans lequel les patients ont une blessure ou un événement traumatique et développent ensuite un SNP. Ils catastrophisent, craignent la prochaine crise, deviennent hypervigilants aux signaux somatiques et évitent les environnements extérieurs. Ces facteurs créent un « schéma de désuétude, d’invalidité et de dépression, et cela devient un cercle vicieux », a déclaré le Dr LaFrance. Le but du traitement est de donner aux patients des outils pour entrer dans un « cycle vertueux de confrontation à la peur et de transition vers le rétablissement. »
Une étude multisite
Les chercheurs ont ensuite combiné les aspects des essais pharmacologiques et de la TCC dans un essai clinique randomisé pilote multisite de 2014 qui comprenait les quatre bras de traitement suivants: Psychothérapie fondée sur la TCC, médicaments (c.-à-d. chlorhydrate de sertraline à dose flexible), psychothérapie fondée sur la TCC et médicaments, et soins médicaux standard (c.-à-d. évaluations bihebdomadaires avec un neurologue traitant). Une réduction significative des crises au sein du groupe s’est produite dans les deux bras recevant une psychothérapie axée sur la TCC – une réduction hebdomadaire de 51,4% avec une psychothérapie axée sur la TCC seule et une réduction hebdomadaire de 59,3% avec une psychothérapie axée sur la TCC plus la sertraline. La qualité de vie et la fonction des patients se sont également améliorées dans les deux bras contenant le traitement. La sertraline a réduit la dépression et a montré une tendance à la réduction des crises. Les soins médicaux standard n’ont pas réduit de manière significative les crises ni amélioré les résultats secondaires.
L’équipe de recherche examine maintenant les mécanismes neurocircuitaires des crises convulsives avec une étude multisite récemment financée sur l’IRMf avant et après le traitement chez des patients épileptiques ou atteints d’ÉNP. Les éléments des séances de psychothérapie d’une heure axées sur la TCC utilisent différentes modalités psychothérapeutiques, notamment l’entretien motivationnel, la thérapie interpersonnelle, la psychothérapie psychodynamique, la tolérance à la détresse et la psychoéducation aux médicaments. Des prestataires de tout le pays, y compris des neurologues, sont formés pour dispenser l’intervention. « Ce que nous faisons n’est pas de la science des fusées. C’est juste une bonne thérapie « , a déclaré le Dr LaFrance.
— Jake Remaly
Lecture suggérée
LaFrance WC Jr, Baird GL, Barry JJ, et al. Essai de traitement pilote multicentrique pour les crises psychogènes non épileptiques: un essai clinique randomisé. JAMA Psychiatry. 2014;71(9):997-1005.
LaFrance WC Jr, Keitner GI, Papandonatos GD, et al. Pilot pharmacologic randomized controlled trial for psychogenic nonepileptic seizures. Neurologie. 2010;75(13):1166-1173.
LaFrance WC Jr, Miller IW, Ryan CE, et al. Thérapie cognitivo-comportementale pour les crises psychogènes non épileptiques. L’épilepsie Se comporte. 2009;14(4):591-596.
LaFrance WC Jr, Reuber M, Goldstein LH. Prise en charge des crises psychogènes non épileptiques. Épilepsie. 2013; 54 Suppl 1:53-67.
LaFrance Jr WC, Wincze JP. Traitement des crises Non épileptiques: Guide du thérapeute. New York, NY : Oxford University Press; 2015.
Reiter JM, Andrews D, Reiter C, LaFrance Jr WC. Prendre le contrôle de vos crises : Classeur. New York, NY : Oxford University Press; 2015.
Wyllie E, Friedman D, Lüders H, et al. Résultat des crises psychogènes chez les enfants et les adolescents par rapport aux adultes. Neurologie. 1991;41(5):742-744.
Yadav A, Agarwal R, Park J. Résultat des crises psychogènes non épileptiques (EPN) chez les enfants: Une étude de suivi de 2 ans. L’épilepsie Se comporte. 2015;53:168-173.
Administration de la santé des anciens combattants. Vétérans et Épilepsie: Formation de base: Crises psychogènes Non épileptiques. YouTube. https://youtu.be/NlX-yNTX86w. Publié le 27 février 2017.