Évaluation radiologique
L’imagerie des patients souffrant de douleur dans le quadrant inférieur doit être guidée par le scénario clinique. Le diagnostic différentiel doit être envisagé et toute information pertinente supplémentaire doit être obtenue pour guider la prise en charge clinique. L’imagerie peut ne pas être nécessaire chez les patients présentant la triade classique de la douleur du quadrant inférieur gauche, de la fièvre et de la leucocytose, et chez lesquels une diverticulite non compliquée est suspectée. L’imagerie peut également ne pas être nécessaire chez les patients ayant des antécédents de diverticulite qui présentent des symptômes cliniques relativement légers de maladie récurrente. Cependant, l’imagerie joue souvent un rôle définitif dans l’évaluation de la douleur du quadrant inférieur gauche d’étiologie peu claire.
La TOMODENSITOMÉTRIE
La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie préférée chez les patients présentant une diverticulite cliniquement suspectée.7 Cependant, il doit être utilisé judicieusement chez les patientes en âge de procréer chez lesquelles les étiologies gynécologiques ont été exclues cliniquement ou échographiquement. La tomodensitométrie permet de diagnostiquer d’autres causes de douleur du quadrant inférieur gauche qui peuvent imiter la diverticulite, ce qui est important pour diriger une prise en charge médicale appropriée. Le critère de pertinence de l’ACR spécifie que la tomodensitométrie est le test d’imagerie le plus approprié pour les patients présentant une douleur aiguë et sévère dans le quadrant inférieur gauche avec ou sans fièvre; pour les patients souffrant de douleur chronique, intermittente ou de bas grade dans le quadrant inférieur gauche; et pour les patients obèses souffrant de douleur dans le quadrant inférieur gauche.6
La TDM a rapporté une sensibilité et une spécificité allant jusqu’à 100% dans le diagnostic de la diverticulite sigmoïde.8 De plus, la tomodensitométrie est rapide, largement disponible et hautement reproductible.9 Il joue un rôle clé dans la détermination de l’étendue et de la gravité de la maladie et dans l’évaluation des complications telles que la perforation du côlon et la formation d’abcès et de fistules. La tomodensitométrie peut être utilisée pour guider le drainage percutané en présence d’abcès, et elle est particulièrement utile lorsqu’un abcès est situé profondément dans le bassin ou est entouré de structures vitales. La tomodensitométrie aide également à déterminer la gravité de la maladie afin de faciliter la sélection des patients pour un traitement médical par rapport à un traitement chirurgical.10-16
Les résultats de tomodensitométrie les plus courants chez les patients atteints de diverticulite aiguë sont l’échouage de graisse péricolonique, l’épaississement de la paroi intestinale et les diverticules. D’autres découvertes peuvent inclure du liquide libre, de l’air libre, un épaississement fascial, un diverticule enflammé ou le signe de la pointe de flèche (c.-à-d. une configuration de matériau de contraste en forme de pointe de flèche trouvée à l’orifice du diverticule enflammé7).17 L’hypertrophie musculaire peut également survenir en réponse à des pressions intraluminales élevées de longue date résultant de la physiopathologie sous-jacente de la diverticulose; il a une spécificité rapportée de 98% pour la diverticulite.17
L’opacification intestinale optimise la sensibilité et la spécificité de la TDM pour le diagnostic de diverticulite.18 Une opacification intestinale adéquate peut être obtenue par administration orale ou rectale de contraste. L’administration rectale a été préconisée pour une distension du côlon optimale, ce qui augmente la précision de la tomodensitométrie dans la détection de la diverticulite.18 Il élimine également le délai nécessaire au contraste oral pour atteindre le côlon distal. Bien que l’administration rectale ne soit généralement pas nécessaire pour diagnostiquer la diverticulite, elle peut être utile dans certains cas. Le diagnostic de diverticulite peut généralement être posé sans administration de contraste intraveineux. Cependant, le contraste intraveineux augmente la capacité de la tomodensitométrie à évaluer les complications, et il est utile pour identifier d’autres diagnostics.
Dans le cadre aigu, le cancer du côlon perforé peut être difficile à distinguer de la diverticulite par tomodensitométrie chez certains patients. La présence d’une lymphadénopathie péricolonique sur la tomodensitométrie s’est avérée être un prédicteur fort du cancer du côlon plutôt que de la diverticulite.19
Bien que la tomodensitométrie soit le test d’imagerie préféré chez les patients suspectés de diverticulite, il doit être utilisé judicieusement car il expose le patient à des rayonnements ionisants. Cependant, un examen a conclu que le risque de malignité induite par les radiations est faible et est généralement justifié par un besoin médical chez les patients symptomatiques.20
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
Des études préliminaires montrent que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a un potentiel diagnostique dans l’évaluation de la diverticulite,21,22 bien que son aspect pratique évolue encore. Les avantages de l’IRM par rapport à la tomodensitométrie comprennent un manque de rayonnement ionisant et une résolution supérieure des tissus mous. Les inconvénients incluent des temps de balayage plus longs, une plus grande sensibilité à l’artefact de mouvement, un coût plus élevé et une disponibilité réduite.
Chez les patients atteints de diverticulite colique, les résultats de l’IRM peuvent inclure un échouage de graisse péricolonique, un épaississement de la paroi intestinale et des diverticules.21 L’IRM montre facilement la formation d’abcès ou de fistule secondaire à une diverticulite.
L’utilisation de l’IRM améliorée au gadolinium peut être limitée chez les patients atteints d’insuffisance rénale car la Food and Drug Administration des États-Unis a publié une mise en garde en boîte recommandant d’éviter les produits de contraste à base de gadolinium chez les patients présentant une insuffisance rénale aiguë ou une insuffisance rénale chronique significative (débit de filtration glomérulaire inférieur à 30 mL par minute et par 1,73 m2).
ÉCHOGRAPHIE
L’échographie transabdominale utilisant une compression graduée est efficace pour évaluer la suspicion de diverticulite,23,24, mais elle n’est pas largement utilisée en milieu clinique aigu. Les résultats échographiques chez les patients atteints de diverticulite comprennent une boucle intestinale épaissie avec une apparence de cible.
Une revue a révélé des preuves limitées à l’appui de l’utilisation de l’échographie comme test diagnostique préféré chez les patients soupçonnés de diverticulite.25 Une méta-analyse de six études d’échographie et de huit études de tomodensitométrie a montré qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les modalités de diagnostic de la diverticulite aiguë et que les deux peuvent être utilisées comme outil de diagnostic initial.26 Cependant, la tomodensitométrie peut être plus susceptible d’identifier d’autres causes de douleurs abdominales. L’échographie peut être difficile à réaliser chez les patients obèses et nécessite une expertise technique pour l’interprétation, et la technique de compression graduée peut être inconfortable chez les patients souffrant de douleurs abdominales aiguës. Par conséquent, il n’y a pas eu d’utilisation généralisée de l’échographie pour le diagnostic de diverticulite aux États-Unis.
L’échographie pelvienne transvaginale et transabdominale est la technique d’imagerie préférée chez les femmes en âge de procréer pour évaluer les conditions gynécologiques telles que la grossesse extra-utérine et la maladie inflammatoire pelvienne.6
RADIOGRAPHIE AVEC LAVEMENTS DE CONTRASTE
Avant l’avènement de la tomodensitométrie, la radiographie avec lavements de contraste était le principal outil de diagnostic pour évaluer la diverticulite. La tomodensitométrie a une sensibilité et une spécificité plus élevées que cette technique.27 La radiographie montre les effets secondaires de l’inflammation du côlon et ne montre pas d’inflammation péricolonique, d’abcès ou de pathologie extracolonique.
Étant donné que la diverticulite peut être difficile à distinguer du cancer du côlon par tomodensitométrie en milieu aigu, une radiographie avec lavements de contraste peut être utile comme étude de suivi pour exclure un néoplasme du côlon sous-jacent, en particulier si la coloscopie ne peut pas être réalisée en raison de sténoses.