PMC

keskustelu

mahdolliset vammamekanismit, jotka aiheuttavat tekijäpotilaalla havaittuja silmämuutoksia, voivat olla sarveiskalvon lämpö -, kemikaali-tai mekaanisia vaurioita. Vaikka potilaat yleensä löytää suurta hyötyä laser korjaus photodamage, akne arvet, ja ryppyjä, mahdollisuus laser-aiheuttama silmävamma on jatkuva huolenaihe.5 lisäksi vesi-runsaasti sarveiskalvo on altis vahinkoa pitkälle infrapuna aallonpituus lähettämä CO2 laser, koska sekä pinnallinen sarveiskalvon epiteelin ja syvemmälle sarveiskalvon arpeutuminen voi esiintyä tahattoman laseraltistuksen. Potilaan silmien suojaaminen on siksi oleellinen osa laserpinnoitustoimenpidettä.5Figure 1 osoittaa ominaista sarveiskalvon hankausta, joka vastaa sarveiskalvon lämpö -, kemikaali-tai mekaanisia vaurioita.

kun laserhoito tapahtuu silmäluomilla tai lähellä periorbitaalista aluetta, käytetään tyypillisesti sarveiskalvon suojia, tässä tapauksessa metallia. Vaikka nämä laitteet on tarkoitettu suojaamaan potilaan silmiä vammoilta, suojien väärä sijoittaminen tai valmistelu voi johtaa sarveiskalvon hankaukseen. Suojien irtoaminen hoidon aikana tai termisen laserenergian siirtäminen silmään voi myös johtaa sarveiskalvon vaurioon. On ehdotettu vammoja, jotka johtuvat lämpöenergian säilymisestä silmäsuojissa laserihon pinnoituksen aikana.5 useissa tutkimuksissa on arvioitu tahatonta CO2-laserkontaktia silmään kaikissa tällaisissa toimenpiteissä, mikä voi kuumentaa sarveiskalvosuojaa riittävästi ja aiheuttaa silmävamman.6,7 muoviset sarveiskalvosuojat osoittivat merkittäviä lämpövaurioita useissa tutkimuksissa testatuilla lasereilla. Havaittiin kuitenkin, että metalliset sarveiskalvosuojat eivät tuottaneet tarpeeksi lämmönsiirtoa, jotta ne olisivat vahingoittaneet silmää.5 Ries et al7 havaitsi, että stefanovskin metallisen silmäsuojan lämpötilan nousu kolmella intensiteettiasetuksella (5, 10 ja 20 wattia jatkuvaa energiaa 10 sekunnin ajan) CO2-laserissa oli melko pieni Δ T 0-5°C), mikä johtui hyvin heijastavasta suojapinnasta.7 siksi on arveltu, että lämpövamma ei ollut tekijäpotilaan silmävamman syy.

on raportoitu useita kemiallisia vaurioita silmiin, jotka ovat johtaneet sarveiskalvon hiertymien kehittymiseen laserin pinnoitustoimenpiteiden aikana.6,8,9 Christian ja al6 raportoivat tapauksesta, jossa 54-vuotias nainen sai molemminpuolisia sarveiskalvon haavaumia CO2-laserin pinnoitettua koko kasvot, mukaan lukien periokulaarinen alue. Vaikka metalliset silmäsuojat olivat käytössä koko toimenpiteen ajan, vamman arveltiin olevan joko lämpö-tai kemikaaliluonteinen. He kuitenkin totesivat, että Emla-voide (Paikallispuudutusten Eutektinen seos; lidokaiini 2,5% ja prilokaiini 2,5%; AstraZeneca, Wilmington, Delaware) oli mahdollinen syy sarveiskalvon hiertymiin heidän potilaallaan.6 McKinlay et al8 raportoivat tapauksesta, jossa 20-vuotias nainen sai vakavan sidekalvon injektion ja laajan sarveiskalvon de-epitelialisaation sen jälkeen, kun kasvojen arpia oli käsitelty salamapumppuvärilaserilla, koska Emla-voidetta oli ekstravasoitu vahingossa silmään hoidon aikana.8 vaikka hän tunsi heti kipua sen jälkeen, kun se oli tullut hänen silmäänsä, tämä tunne laantui, kunnes useita tunteja hoidon jälkeen. Koska EMLA kerma on ajankohtainen anestesia, se voi peittää muita kemiallisia silmän vammoja. Lisäksi, kun toimenpidettä jatkettiin sarveiskalvon suojuksen tukkeutuessa, silmävaurio todennäköisesti voimistui. Eaglstein raportoi myös kahdesta potilaasta, joille kehittyi sarveiskalvon hiertymiä silmän tahattomasta altistumisesta EMLA-voiteelle ennen Erbium-laserin pinnoitusta. Emla-kerman tihkuminen potilaiden silmiin tapahtui joko nukutusjakson aikana kaksi tuntia ennen toimenpidettä tai kun EMLA-voide pyyhittiin pois välittömästi ennen sarveiskalvon suojien asettamista. Pieni määrä EMLA-voidetta on saattanut päästä silmään myös suojien asettamisen aikana. Molemmat potilaat valittivat silmäkipua ja polttelua suojien poistamisen jälkeen, ja lopulta heille kehittyi sarveiskalvon hiertymiä, jotka sopivat kemiallisiin palovammoihin.9

on erittäin todennäköistä, että tekijän potilaan sarveiskalvovaurio johtui formulaatioltaan karkean paikallisen BLT-voiteen tihkumisesta silmiin, jota levitettiin sarveiskalvosuojien asettamisen jälkeen. Potilas kertoi koskettaneensa silmäkulmaa ja tämä puolestaan saattaa olla syy, miksi se joutui suojien alle. Hän ei voinut tuntea loukkuun jäänyttä karheaa BLT: tä, koska ennen suojan asettamista käytetty tetrakaiini puudutti hänen sarveiskalvonsa. Vasta kun suojat oli poistettu, hän sitten tunsi epämukavuutta. Tekijät pystyivät päättelemään, että hänen sarveiskalvonsa hiertymät olivat peräisin BLT: n sorasta eivätkä lämpövaurioista tai kemiallisista vaurioista.

kirjoittajat tarkastelevat tässä BLT-yhdisteen muotoa ja syytä yhdisteen rakenteen vaihteluun. BLT-yhdisteen luomiseksi anesteettisten komponenttien jauhemaiset muodot lisätään yhteen öljypohjaan. Koska näillä jauhemaisilla komponenteilla on vaihtelevia koostumuksia, seos ajetaan voidemyllyn läpi ennen jakautumista yksittäisten hiukkaskokojen pienentämiseksi. Jos BLT: n komponentit eivät kuitenkaan liukene kokonaan yhdisteeseen, jäljelle voi jäädä pieniä hiukkasia eli soraa. Tällöin yhdisteelle jäisi karkearakeinen koostumus, mikä oli tekijöiden toimenpiteissä käytetyn BLT-voiteen laita. Tämän karkean rakenteen ansiosta materiaali aiheutti helposti sarveiskalvon hiertymiä. Koska potilaan silmät oli jo puudutettu tetrakaiinin silmäliuoksen käytön vuoksi ennen linssin asettamista, hän ei voinut aistia, joutuiko silmään yhtään hiukkasta vai ei. Kirjoittajat arvelevat, että pieni pala soraa, joka oli lisätty BLT-voiteesta hänen silmiinsä, oli sitten piilossa sarveiskalvon suojien alla toimenpiteen aikana, mikä sitten aiheutti mekaanisen vamman, mikä johti sarveiskalvon ärsyyntymiseen entisestään.

tekijät eivät usko, että pelkästään BLT-voiteen pH aiheutti sarveiskalvon hankautumisen. BLT-yhdisteen pH-arvo oli 7,6, mikä viittaisi hieman emäksiseen ympäristöön, mutta ei tarpeeksi merkittävään verrattuna Emla-kermaan, joka on erittäin emäksinen (pH 9.0) ja voi siten aiheuttaa vakavia silmävammoja saippuoitumalla.3

on myös mahdollista, että BLT-yhdisteen erittäin korkeat aktiivisten anestesia-aineiden pitoisuudet aiheuttivat tekijän potilaan sarveiskalvovaurion. Lisäksi useat tutkimukset ovat osoittaneet, että yksikin paikallispuudutuksen käyttö voi aiheuttaa haitallisia muutoksia sarveiskalvon epiteelissä.3 Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) julkaisi joulukuussa 2006 lehdistötiedotteen, jonka mukaan seostetut paikallispuudutusvoiteet sisältävät suuria annoksia paikallispuudutusaineita, ja kun nämä eri anestesia-aineet yhdistetään yhdeksi tuotteeksi, jokaisen yksittäisen anesteetin aiheuttamien haittojen mahdollisuus kasvaa. Näiden paikallispuudutusaineiden kanssa on noudatettava varovaisuutta.4

0, 5-2%: n paikallispuudutuspitoisuuksia käytetään tyypillisesti silmälääkemuodoissa. Iholle 20: 8:BLT-emulsiovoiteen sisältämän anesteetin 4% pitoisuudet ovat huomattavasti suuremmat kuin silmänsisäisissä formulaatioissa. Paikallisesti käytettävät anestesia-aineet, joita käytetään kliinisesti oftalmologisissa toimenpiteissä, ovat kokaiini, proparakaiini, tetrakaiini ja lidokaiini. Proparakaiinia ja tetrakaiinia käytetään tonometrian suorittamiseen, sidekalvon ja sarveiskalvon vieraiden kappaleiden poistamiseen sekä pinnalliseen sarveiskalvon leikkaukseen. Lidokaiinia käytetään tunkeutumiseen ja retrobulbaarilohkon anestesiaan. Yleensä 0.5% proparakaiinihydrokloridiliuosta suositaan tetrakaiinin sijaan käytettäväksi anesteettina silmätautien aikana, koska tetrakaiinin tiedetään häiritsevän epiteeliä 0,5% pitoisuuksilla.10

kirjoittajat toivovat, että tämä kirjoitus valistaa muita lääkäreitä siitä hoidosta, jota tarvitaan silmän suojelemiseksi tällaisten toimenpiteiden aikana, erityisesti kun otetaan huomioon mahdolliset silmän vaarat. Heidän suosituksensa on, että kaikki paikallispuudutusaineet poistetaan huolellisesti ennen silmänsisäisten suojien asentamista näiden aineiden mahdollisen kulkeutumisen estämiseksi. Lisätutkimuksia ja kaavan standardointia olisi harkittava näiden seostettujen anesteettien osalta, koska formulaatiot eivät ole FDA: n säätelemiä ja voivat olla epäjohdonmukaisia.