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DISCUSIÓN

Los mecanismos potenciales de lesión responsables de los cambios oculares observados en el paciente de los autores podrían ser daños térmicos, químicos o mecánicos en la córnea. Aunque los pacientes generalmente encuentran un gran beneficio de la corrección con láser de fotodaños, cicatrices de acné y arrugas, el potencial de lesiones oculares inducidas por láser es una preocupación persistente.5 Además, la córnea abundante en agua es susceptible a lesiones con la longitud de onda infrarroja lejana emitida por el láser de CO2, ya que tanto el epitelio corneal superficial como la cicatrización corneal más profunda pueden ocurrir con la exposición involuntaria al láser. Por lo tanto, la protección de los ojos del paciente es un componente crucial de cualquier procedimiento de rejuvenecimiento con láser.5 La figura 1 muestra una abrasión corneal característica consistente con daños térmicos, químicos o mecánicos en la córnea.

Cuando el tratamiento con láser se lleva a cabo en los párpados o cerca de la región periorbital, generalmente se usan escudos corneales, en este caso de metal. Aunque estos dispositivos están destinados a proteger los ojos del paciente de lesiones, la colocación o preparación inadecuada de los escudos puede provocar abrasión corneal. La dislocación de los escudos durante el tratamiento o la transferencia de energía láser térmica al ojo también puede provocar daño corneal. Se ha propuesto una lesión debido a la retención de energía térmica dentro de los protectores oculares durante el rejuvenecimiento cutáneo con láser.5 Varios estudios han evaluado el contacto involuntario del láser de CO2 con el ojo a lo largo de dichos procedimientos, que puede calentar un escudo corneal lo suficientemente adecuado como para provocar una lesión ocular.6,7 Los escudos corneales de plástico mostraron daños térmicos significativos con los láseres probados en varios estudios. Sin embargo, se encontró que los escudos metálicos de la córnea no producían suficiente transferencia de calor para causar daño al ojo.5 et et al7 encontraron que la elevación de temperatura en el escudo ocular metálico Stefanovsky a tres ajustes de intensidad (5, 10 y 20 vatios de energía continua durante 10 segundos) del láser de CO2 era bastante pequeña Δ T 0-5°C) debido a la superficie altamente reflectante del propio escudo.7 Por lo tanto, se considera que la lesión térmica no fue la causa de la lesión ocular en el paciente de los autores.

Hay muchos informes de lesiones químicas en los ojos que conducen al desarrollo de abrasiones corneales durante los procedimientos de rejuvenecimiento con láser.6,8,9 Christian et al6 relatan el caso de una mujer de 54 años de edad que desarrolló ulceraciones corneales bilaterales después del rejuvenecimiento con láser de CO2 de toda la cara, incluida la región periocular. Aunque se colocaron protectores oculares metálicos durante todo el procedimiento, se pensó que la lesión era de naturaleza térmica o química. Sin embargo, concluyeron que la crema EMLA (Mezcla Eutéctica de Anestésicos Locales; lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%; AstraZeneca, Wilmington, Delaware) era una posible causa de abrasiones corneales en su paciente.6 McKinlay et al8 relatan el caso de una mujer de 20 años de edad que presentó una inyección conjuntival severa y una amplia despitelización corneal después del tratamiento de cicatrices faciales con un láser de colorante con bomba de destello debido a la extravasación accidental de la crema EMLA en el ojo durante el tratamiento.8 Aunque sintió una molestia inmediata después de que entrara en su ojo, esta sensación disminuyó hasta varias horas después del tratamiento. Dado que la crema EMLA es un anestésico tópico, puede enmascarar otras lesiones oculares químicas. Además, como el procedimiento continuó bajo la oclusión de un protector corneal, el daño ocular probablemente se intensificó. Eaglstein también informa de dos pacientes que desarrollaron abrasiones corneales por exposición inadvertida del ojo a la crema EMLA antes de la repavimentación con láser de erbio. La filtración de la crema EMLA en los ojos de los pacientes tuvo lugar durante el período de anestesia dos horas antes del procedimiento o cuando la crema EMLA se limpió inmediatamente antes de la inserción de los escudos corneales. Una pequeña cantidad de crema EMLA puede haber llegado al ojo durante la inserción de los escudos también. Ambos pacientes se quejaron de dolor en los ojos y ardor después de la extracción de los escudos, y finalmente desarrollaron abrasiones corneales consistentes con quemaduras químicas.9

Lo más probable es que el daño corneal sufrido por el paciente de los autores se deba a la filtración de crema tópica BLT, de formulación arenosa, en los ojos que se aplicó después de colocar los escudos corneales. La paciente informó que se tocó el rabillo del ojo y esto a su vez puede ser la razón por la que se metió debajo de los escudos. No podía sentir el BLT arenoso atrapado debido a que sus córneas estaban anestesiadas por la tetracaína utilizada antes de la colocación del escudo. No fue hasta que le quitaron los escudos que sintió la incomodidad. Los autores pudieron llegar a la conclusión de que las abrasiones corneales de la autora provenían de la arena del BLT y no de daños térmicos o químicos.

Los autores revisan aquí cómo se formula el compuesto BLT y la razón de la variabilidad en la textura del compuesto. Para crear el compuesto BLT, se agregan formas en polvo de los componentes anestésicos en una base de aceite. Dado que estos componentes en polvo tienen consistencias variables, la mezcla se pasa a través de un molino de ungüentos antes de la distribución en un intento de disminuir el tamaño de las partículas individuales. Sin embargo, si los componentes BLT no se disuelven completamente en el compuesto, entonces algunas de las partículas pequeñas, o arena, podrían permanecer. Esto dejaría el compuesto con una textura gruesa, como fue el caso de la crema BLT utilizada en los procedimientos de los autores. Esta textura gruesa facilitó que el material causara las abrasiones corneales. Dado que los ojos de la paciente ya estaban anestesiados debido al uso de solución oftálmica de tetracaína antes de la inserción de la lente, no podía sentir si entraba o no alguna de las partículas en el ojo. Los autores especulan que un pequeño trozo de arena introducido por la crema BLT en sus ojos se ocluyó debajo de los protectores corneales durante la duración del procedimiento, lo que luego causó una lesión mecánica, lo que resultó en una mayor irritación de la córnea.

Los autores no creen que el pH de la crema BLT solo haya causado la abrasión corneal. El compuesto BLT tenía un pH de 7,6, lo que indicaría un entorno ligeramente básico, pero no lo suficientemente significativo como para compararlo con la crema EMLA, que es altamente alcalina (pH 9.0) y por lo tanto puede causar lesiones oculares graves por saponificación.3

También es posible que las concentraciones muy altas de anestésicos activos en el compuesto BLT fueran responsables de la lesión corneal sufrida por el paciente del autor. Además, varios estudios han demostrado que incluso una sola aplicación de anestésico tópico puede causar cambios dañinos en el epitelio corneal.3 En diciembre de 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió un comunicado de prensa en el que indicaba que las cremas anestésicas tópicas compuestas contienen altas dosis de anestésicos locales y que, cuando estos diferentes anestésicos se combinan en un solo producto, aumenta el potencial de daño de cada anestésico individual. Se debe tener cuidado con estos anestésicos tópicos.4

Las concentraciones de anestésicos locales de 0,5 a 2% se utilizan típicamente en formulaciones oculares. Para la piel, el 20:8:las concentraciones del 4% del anestésico que comprende la crema BLT son sustancialmente más altas que las utilizadas en formulaciones intraoculares. Los anestésicos tópicos utilizados clínicamente en procedimientos oftalmológicos incluyen cocaína, proparacaína, tetracaína y lidocaína. Proparacaína y tetracaína se utilizan para realizar tonometría, para eliminar cuerpos extraños en la conjuntiva y la córnea, y para cirugía corneal superficial. La lidocaína se utiliza para la anestesia de bloqueo de infiltración y retrobulbar. Generalmente, 0.la solución oftálmica de clorhidrato de proparacaína al 5% se favorece sobre la tetracaína para su uso como anestésico durante los procedimientos oftalmológicos, ya que se sabe que la tetracaína interrumpe el epitelio a concentraciones de 0,5%.10

Los autores esperan que este artículo ilumine a otros médicos sobre el cuidado que se necesita para proteger el ojo durante dichos procedimientos, especialmente dados los posibles peligros oculares que existen. Es su recomendación que todos los anestésicos tópicos se retiren cuidadosamente antes de la inserción de escudos intraoculares para evitar la posible introducción de estos agentes. Se debe considerar una investigación adicional y estandarización de fórmulas para estos anestésicos compuestos, ya que las formulaciones no están reguladas por la FDA y pueden ser inconsistentes.