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DISCUSSIONE

I potenziali meccanismi di lesione responsabili dei cambiamenti oculari osservati nel paziente degli autori potrebbero essere danni termici, chimici o meccanici alla cornea. Anche se i pazienti di solito trovano grande beneficio dalla correzione laser di fotodamage, cicatrici da acne e rughe, il potenziale di lesioni oculari indotte dal laser è una preoccupazione persistente.5 Inoltre, la cornea abbondante di acqua è suscettibile di lesioni con la lunghezza d’onda del lontano infrarosso emessa dal laser CO2, poiché sia l’epitelio corneale superficiale che le cicatrici corneali più profonde possono verificarsi con l’esposizione laser non intenzionale. La protezione degli occhi del paziente è quindi una componente cruciale di qualsiasi procedura di resurfacing laser.5Figura 1 mostra abrasione corneale caratteristica coerente con danni termici, chimici o meccanici alla cornea.

Quando il trattamento laser avviene sulle palpebre o vicino alla regione periorbitale, vengono tipicamente utilizzati scudi corneali, in questo caso metallici. Sebbene questi dispositivi abbiano lo scopo di proteggere gli occhi del paziente da lesioni, un posizionamento o una preparazione impropria degli scudi può causare abrasione corneale. La dislocazione degli scudi durante il trattamento o il trasferimento di energia laser termica all’occhio può anche portare a danni corneali. È stata proposta una lesione dovuta alla ritenzione di energia termica all’interno degli scudi oculari durante il resurfacing della pelle laser.5 Diversi studi hanno valutato il contatto involontario del laser CO2 con l’occhio durante tali procedure, che può riscaldare uno scudo corneale abbastanza adeguatamente da provocare lesioni oculari.Gli schermi corneali in plastica 6,7 hanno mostrato danni termici significativi con i laser testati in diversi studi. Tuttavia, è stato riscontrato che gli scudi corneali metallici non producevano abbastanza trasferimento di calore da causare danni all’occhio.5 Ries et al7 hanno scoperto che l’elevazione della temperatura nello scudo metallico Stefanovsky a tre impostazioni di intensità (5, 10 e 20 watt di energia continua per 10 secondi) del laser CO2 era piuttosto piccola Δ T 0-5°C) a causa della superficie altamente riflettente dello scudo stesso.7 Pertanto, si ritiene che la lesione termica non sia stata la causa della lesione oculare nel paziente degli autori.

Ci sono molte segnalazioni di lesioni chimiche agli occhi che portano allo sviluppo di abrasioni corneali durante le procedure di resurfacing laser.6,8,9 Christian et al6 riportano il caso di una donna di 54 anni che ha sviluppato ulcerazioni corneali bilaterali dopo il resurfacing laser CO2 di tutto il viso, compresa la regione perioculare. Sebbene gli schermi metallici dell’occhio fossero sul posto durante la procedura, la lesione è stata pensata per essere termica o chimica in natura. Tuttavia, hanno concluso che la crema EMLA (miscela eutettica di anestetici locali; lidocaina 2,5% e prilocaina 2,5%; AstraZeneca, Wilmington, Delaware) era una possibile causa di abrasioni corneali nel loro paziente.6 McKinlay et al8 riportano il caso di una donna di 20 anni che ha presentato una grave iniezione congiuntivale e un’estesa deepitelizzazione corneale dopo il trattamento delle cicatrici facciali con un laser a colorante a pompa flash a causa dello stravaso della crema EMLA accidentalmente nell’occhio durante il trattamento.8 Mentre sentiva un disagio immediato dopo che era entrato nel suo occhio, questa sensazione si placò fino a diverse ore dopo il trattamento. Poiché la crema di EMLA è un anestetico attuale, può mascherare altre lesioni oculari chimiche. Inoltre, mentre la procedura continuava sotto l’occlusione di un protettore corneale, il danno oculare era probabilmente intensificato. Eaglstein riporta anche due pazienti che hanno sviluppato abrasioni corneali dall’esposizione involontaria dell’occhio alla crema EMLA prima del resurfacing laser all’erbio. L’infiltrazione della crema EMLA negli occhi dei pazienti è avvenuta durante il periodo di anestesia due ore prima della procedura o quando la crema EMLA è stata spazzata via immediatamente prima dell’inserimento degli scudi corneali. Una piccola quantità di crema EMLA può avere effettivamente ottenuto sull’occhio durante l’inserimento degli scudi pure. Entrambi i pazienti lamentavano dolore agli occhi e bruciore dopo la rimozione degli scudi, e alla fine hanno sviluppato abrasioni corneali coerenti con ustioni chimiche.9

È molto probabile che il danno corneale subito dal paziente degli autori fosse dovuto all’infiltrazione di crema BLT topica, che era grintosa nella formulazione, negli occhi che è stata applicata dopo che gli scudi corneali sono stati posizionati. Il paziente ha riferito di aver toccato la coda dell’occhio e questo a sua volta potrebbe essere il motivo per cui è finito sotto gli scudi. Non riusciva a sentire il BLT grintoso intrappolato a causa delle sue cornee anestetizzate dalla tetracaina usata prima del posizionamento dello scudo. Non è stato fino a quando gli scudi sono stati rimossi che ha poi sentito il disagio. Gli autori sono stati in grado di concludere che le sue abrasioni corneali provenivano dalla grana del BLT e non da danni termici o danni chimici.

Gli autori esaminano qui come è formulato il composto BLT e la ragione della variabilità nella consistenza del composto. Per creare il composto BLT, le forme in polvere dei componenti anestetici vengono aggiunte insieme in una base di olio. Poiché questi componenti in polvere hanno consistenze variabili, la miscela viene eseguita attraverso un mulino unguento prima della distribuzione nel tentativo di diminuire le dimensioni delle singole particelle. Tuttavia, se i componenti BLT non si dissolvono completamente nel composto, alcune delle piccole particelle, o grana, potrebbero rimanere. Ciò lascerebbe il composto con una consistenza grossolana, come nel caso della crema BLT utilizzata nelle procedure degli autori. Questa texture grossolana ha reso facile per il materiale di causare le abrasioni corneali. Poiché gli occhi del paziente erano già anestetizzati a causa dell’uso della soluzione oftalmica di tetracaina prima dell’inserimento della lente, non riusciva a percepire se qualcuno del particolato entrasse nell’occhio. Gli autori ipotizzano che un piccolo pezzo di grana introdotto dalla crema BLT negli occhi è stato poi occluso sotto i protettori corneali durante la durata della procedura, che poi ha causato una lesione meccanica, con conseguente ulteriore irritazione alla cornea.

Gli autori non credono che il pH della crema BLT da solo abbia causato l’abrasione corneale. Il composto BLT aveva un pH di 7,6, che indicherebbe un ambiente leggermente basico, ma non abbastanza significativo da confrontare con la crema EMLA, che è altamente alcalina (pH 9.0) e può quindi causare gravi lesioni agli occhi per saponificazione.3

È anche possibile che le concentrazioni molto elevate di anestetici attivi nel composto BLT fossero responsabili della lesione corneale subita dal paziente dell’autore. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che anche una singola applicazione di anestetico topico può causare cambiamenti dannosi nell’epitelio corneale.3 Nel dicembre 2006, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha emesso un comunicato stampa che indica che le creme anestetiche topiche composte contengono alte dosi di anestetici locali e quando questi diversi anestetici sono combinati in un unico prodotto, il potenziale di danno da ogni singolo anestetico aumenta. La cura deve essere usata con questi anestetici topici.4

Le concentrazioni anestetiche locali dello 0,5 – 2% sono tipicamente utilizzate nelle formulazioni oculari. Per la pelle, il 20: 8:le concentrazioni di 4% dell’anestetico che comprende la crema di BLT sono sostanzialmente superiori a quelle utilizzate nelle formulazioni intraoculari. Anestetici topici utilizzati clinicamente nelle procedure oftalmologiche includono cocaina, proparacaina, tetracaina e lidocaina. La proparacaina e la tetracaina sono utilizzate per eseguire la tonometria, per rimuovere corpi estranei sulla congiuntiva e sulla cornea e per la chirurgia corneale superficiale. La lidocaina è utilizzata per l’infiltrazione e l’anestesia del blocco retrobulbare. Generalmente, 0.la soluzione oftalmica del cloridrato del proparacaine di 5% è favorita sopra il tetracaine per uso come anestetico durante le procedure di oftalmologia poiché il tetracaine è conosciuto per interrompere l’epitelio alle concentrazioni di 0,5%.10

Gli autori sperano che questo articolo illumini altri medici sulle cure necessarie per proteggere l’occhio durante tali procedure, soprattutto in considerazione dei potenziali pericoli oculari esistenti. È loro raccomandazione che tutti gli anestetici attuali siano rimossi con attenzione prima dell’inserzione degli scudi intraoculari per impedire l’introduzione potenziale di questi agenti. Ulteriori indagini e standardizzazione della formula dovrebbero essere considerate per questi anestetici composti poiché le formulazioni non sono regolate dalla FDA e possono essere incoerenti.