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DISCUSSION

Les mécanismes potentiels de lésion responsables des modifications oculaires observées chez le patient des auteurs pourraient être des dommages thermiques, chimiques ou mécaniques à la cornée. Bien que les patients trouvent généralement un grand avantage de la correction au laser des photodamages, des cicatrices d’acné et des rides, le potentiel de lésion oculaire induite par le laser est une préoccupation persistante.5 De plus, la cornée abondante en eau est susceptible de se blesser avec la longueur d’onde de l’infrarouge lointain émise par le laser CO2, car l’épithélium cornéen superficiel et des cicatrices cornéennes plus profondes peuvent survenir lors d’une exposition au laser involontaire. La protection des yeux du patient est donc un élément crucial de toute procédure de resurfaçage au laser.5La figure 1 présente une abrasion cornéenne caractéristique compatible avec des dommages thermiques, chimiques ou mécaniques à la cornée.

Lorsque le traitement au laser a lieu sur les paupières ou près de la région périorbitaire, des boucliers cornéens, en l’occurrence métalliques, sont généralement utilisés. Bien que ces dispositifs soient destinés à protéger les yeux du patient contre les blessures, un mauvais placement ou une mauvaise préparation des boucliers peuvent entraîner une abrasion de la cornée. La dislocation des boucliers pendant le traitement ou le transfert d’énergie laser thermique à l’œil peut également entraîner des lésions cornéennes. Une blessure due à la rétention d’énergie thermique dans les boucliers oculaires lors du resurfaçage de la peau au laser a été proposée.5 Plusieurs études ont évalué le contact involontaire au laser CO2 avec l’œil tout au long de ces procédures, ce qui peut chauffer suffisamment un bouclier cornéen pour entraîner une lésion oculaire.Les écrans cornéens en plastique 6,7 ont montré des dommages thermiques importants avec les lasers testés dans plusieurs études. Cependant, il a été constaté que les boucliers cornéens métalliques ne produisaient pas suffisamment de transfert de chaleur pour endommager l’œil.5 Ries et al7 ont constaté que l’élévation de température dans le bouclier oculaire métallique Stefanovsky à trois réglages d’intensité (5, 10 et 20 watts d’énergie continue pendant 10 secondes) du laser CO2 était assez faible Δ T 0-5 ° C) en raison de la surface hautement réfléchissante du bouclier lui-même.7 Par conséquent, il est estimé que la lésion thermique n’était pas la cause de la lésion oculaire chez le patient des auteurs.

Il existe de nombreux rapports de lésions chimiques aux yeux entraînant le développement d’abrasions cornéennes pendant les procédures de resurfaçage au laser.6,8,9 Christian et al6 rapportent le cas d’une femme de 54 ans qui a développé des ulcérations cornéennes bilatérales après un resurfaçage au laser CO2 de l’ensemble du visage, y compris la région périoculaire. Bien que des boucliers oculaires métalliques aient été en place tout au long de la procédure, on pensait que la blessure était de nature thermique ou chimique. Néanmoins, ils ont conclu que la crème EMLA (Mélange eutectique d’anesthésiques locaux; lidocaïne 2,5% et prilocaïne 2,5%; AstraZeneca, Wilmington, Delaware) était une cause possible d’abrasions cornéennes chez leur patient.6 McKinlay et al8 rapportent le cas d’une femme de 20 ans qui a présenté une injection conjonctivale sévère et une déépithélialisation cornéenne étendue suite au traitement des cicatrices faciales avec un laser à colorant à pompe éclair dû à une extravasation accidentelle de la crème EMLA dans l’œil pendant le traitement.8 Bien qu’elle ait ressenti une gêne immédiate après qu’il soit entré dans son œil, cette sensation s’est atténuée jusqu’à plusieurs heures après le traitement. Étant donné que la crème EMLA est un anesthésique topique, elle peut masquer d’autres lésions oculaires chimiques. De plus, comme la procédure se poursuivait sous occlusion d’un protecteur cornéen, les dommages oculaires étaient probablement intensifiés. Eaglstein rapporte également deux patients qui ont développé des abrasions cornéennes suite à une exposition accidentelle de l’œil à la crème EMLA avant le resurfaçage au laser erbium. L’infiltration de la crème EMLA dans les yeux des patients a eu lieu soit pendant la période d’anesthésie deux heures avant l’intervention, soit lorsque la crème EMLA a été essuyée immédiatement avant l’insertion des boucliers cornéens. Une petite quantité de crème EMLA peut également avoir touché les yeux lors de l’insertion des boucliers. Les deux patients se sont plaints de douleurs oculaires et de brûlures après le retrait des boucliers, et ils ont finalement développé des abrasions cornéennes compatibles avec des brûlures chimiques.9

Il est fort probable que les lésions cornéennes subies par le patient des auteurs étaient dues à une infiltration de crème topique BLT, de formulation granuleuse, dans les yeux qui a été appliquée après la pose des boucliers cornéens. La patiente a signalé qu’elle avait touché le coin de l’œil, ce qui pourrait être la raison pour laquelle elle est passée sous les boucliers. Elle ne pouvait pas sentir le BLT graveleux piégé en raison de ses cornées anesthésiées par la tétracaïne utilisée avant la mise en place du bouclier. Ce n’est que lorsque les boucliers ont été retirés qu’elle a ensuite ressenti l’inconfort. Les auteurs ont pu conclure que ses abrasions cornéennes provenaient du grain du BLT et non de dommages thermiques ou chimiques.

Les auteurs examinent ici la formulation du composé BLT et la raison de la variabilité de la texture du composé. Afin de créer le composé BLT, des formes en poudre des composants anesthésiques sont additionnées dans une base d’huile. Étant donné que ces composants en poudre ont des consistances variables, le mélange est passé dans un moulin à onguent avant la distribution dans le but de diminuer la taille des particules individuelles. Cependant, si les composants BLT ne se dissolvent pas complètement dans le composé, certaines des petites particules, ou grains, pourraient rester. Cela laisserait au composé une texture grossière, ce qui était le cas de la crème BLT utilisée dans les procédures des auteurs. Cette texture grossière a permis au matériau de provoquer facilement les abrasions cornéennes. Étant donné que les yeux de la patiente étaient déjà anesthésiés en raison de l’utilisation d’une solution ophtalmique à base de tétracaïne avant l’insertion de la lentille, elle ne pouvait pas détecter si des particules entraient ou non dans l’œil. Les auteurs supposent qu’un petit morceau de grain introduit de la crème BLT dans ses yeux a ensuite été occlus sous les protecteurs cornéens pendant la durée de la procédure, ce qui a ensuite provoqué une blessure mécanique, entraînant une irritation supplémentaire de la cornée.

Les auteurs ne croient pas que le pH de la crème BLT à lui seul ait provoqué l’abrasion cornéenne. Le composé BLT avait un pH de 7,6, ce qui indiquerait un environnement légèrement basique, mais pas assez significatif pour être comparé à la crème EMLA, qui est hautement alcaline (pH 9.0) et peut donc causer de graves lésions oculaires par saponification.3

Il est également possible que les concentrations très élevées d’anesthésiques actifs dans le composé BLT soient responsables de la lésion cornéenne subie par le patient de l’auteur. De plus, plusieurs études ont montré que même une seule application d’anesthésique topique peut provoquer des modifications nocives de l’épithélium cornéen.3 En décembre 2006, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a publié un communiqué de presse indiquant que les crèmes anesthésiques topiques composées contiennent de fortes doses d’anesthésiques locaux et que lorsque ces différents anesthésiques sont combinés en un seul produit, le potentiel de dommages de chaque anesthésique individuel augmente. Des précautions doivent être prises avec ces anesthésiques topiques.4

Des concentrations anesthésiques locales de 0,5 à 2% sont généralement utilisées dans les formulations oculaires. Pour la peau, le 20:8:les concentrations de 4% de l’anesthésique comprenant la crème BLT sont sensiblement plus élevées que celles utilisées dans les formulations intraoculaires. Les anesthésiques topiques utilisés cliniquement dans les procédures ophtalmologiques comprennent la cocaïne, la proparacaïne, la tétracaïne et la lidocaïne. La proparacaïne et la tétracaïne sont utilisées pour effectuer la tonométrie, pour éliminer les corps étrangers sur la conjonctive et la cornée et pour la chirurgie cornéenne superficielle. La lidocaïne est utilisée pour l’anesthésie par infiltration et par bloc rétrobulbaire. Généralement, 0.la solution ophtalmique de chlorhydrate de proparacaïne à 5% est favorisée par rapport à la tétracaïne pour une utilisation comme anesthésique pendant les procédures d’ophtalmologie, car la tétracaïne est connue pour perturber l’épithélium à des concentrations de 0,5%.10

Les auteurs espèrent que cet article permettra d’éclairer d’autres médecins sur les soins nécessaires pour protéger l’œil lors de telles interventions, en particulier compte tenu des dangers oculaires potentiels qui existent. Ils recommandent que tous les anesthésiques topiques soient retirés avec soin avant l’insertion de boucliers intraoculaires pour éviter l’introduction potentielle de ces agents. Une étude plus approfondie et une normalisation des formules devraient être envisagées pour ces anesthésiques composés, car les formulations ne sont pas réglementées par la FDA et peuvent être incohérentes.