PMC

diskussion

de potentiella mekanismerna för skada som är ansvariga för de okulära förändringar som observerats hos författarnas patient kan vara termisk, kemisk eller mekanisk skada på hornhinnan. Även om patienter brukar ha stor nytta av laserkorrigering av fotodamage, akneärr och rynkor, är potentialen för laserinducerad okulär skada en ihållande oro.5 dessutom är det vattenrika hornhinnan mottagligt för skada med den långt infraröda våglängden som emitteras av CO2-lasern, eftersom både ytligt hornhinnepitel och djupare hornhinneärr kan uppstå med oavsiktlig laserexponering. Skydd av patientens ögon är därför en viktig del av alla laser resurfacing förfarande.5figur 1 visar karakteristisk nötning av hornhinnan som överensstämmer med termisk, kemisk eller mekanisk skada på hornhinnan.

när laserbehandling sker på ögonlocken eller nära periorbitalområdet används vanligtvis hornhinnesköldar, i detta fall metall. Även om dessa enheter är avsedda att skydda patientens ögon från skada, kan felaktig placering eller förberedelse av sköldarna leda till nötning av hornhinnan. Förskjutning av sköldarna under behandling eller överföring av termisk laserenergi till ögat kan också leda till hornhinneskador. Skada på grund av kvarhållande av termisk energi i ögonsköldar under laserhudens resurfacing har föreslagits.5 flera studier har utvärderat oavsiktlig CO2-laserkontakt med ögat under sådana förfaranden, vilket kan värma en hornhinnesköld tillräckligt för att resultera i okulär skada.6,7 plastkorneasköldar visade signifikant termisk skada med lasrarna testade i flera studier. Det visade sig emellertid att de metalliska hornhinnesköldarna inte producerade tillräckligt med värmeöverföring för att orsaka skador på ögat.5 Ries et al7 fann att temperaturhöjningen i Stefanovsky metallic eye shield vid tre intensitetsinställningar (5, 10 och 20 watt kontinuerlig energi i 10 sekunder) av CO2-lasern var ganska liten 0-5 C) på grund av den mycket reflekterande ytan på själva skärmen.7 därför känns det att termisk skada inte var orsaken till okulär skada hos författarnas patient.

det finns många rapporter om kemisk skada på ögonen som leder till utveckling av hornhinnesskador under laser resurfacing förfaranden.6,8,9 Christian et al6 rapportera fallet med en 54-årig kvinna som utvecklade bilaterala hornhinnesår efter CO2-laser resurfacing av hela ansiktet, inklusive den periokulära regionen. Även om metalliska ögonsköldar var på plats under hela proceduren ansågs skadan vara antingen termisk eller kemisk. Ändå drog de slutsatsen att EMLA-kräm (eutektisk blandning av lokalanestetika; lidokain 2,5% och prilokain 2,5%; AstraZeneca, Wilmington, Delaware) var en möjlig orsak till hornhinneskador hos patienten.6 McKinlay et al8 rapportera fallet med en 20-årig kvinna som presenterade svår konjunktivalinjektion och omfattande hornhinneepitelisering efter behandling av ansiktsärr med en blixtpumpfärglaser på grund av extravasering av EMLA-kräm av misstag i ögat under behandlingen.8 medan hon kände omedelbart obehag efter att det hade kommit in i ögat, avtog denna känsla till flera timmar efter behandlingen. Eftersom EMLA-kräm är en lokalbedövning kan den maskera andra kemiska ögonskador. Dessutom, när proceduren fortsatte under ocklusion av ett hornhinneskydd, intensifierades ögonskadorna sannolikt. Eaglstein rapporterar också två patienter som utvecklade hornhinneskador från oavsiktlig exponering av ögat för EMLA-kräm före erbiumlaser resurfacing. Läckage av EMLA-kräm i ögonen på patienterna ägde rum antingen under anestesiperioden två timmar före proceduren eller när EMLA-grädden torkades bort omedelbart före införandet av hornhinnans sköldar. En liten mängd EMLA grädde kan ha fått på ögat under införandet av sköldar också. Båda patienterna klagade över ögonsmärta och brännande efter avlägsnande av sköldarna, och de utvecklade så småningom hornhinneskador som överensstämde med kemiska brännskador.9

det är troligt att hornhinneskadorna som författarnas patient lidit berodde på läckage av aktuell BLT-kräm, som var gritty i formuleringen, i ögonen som applicerades efter att hornhinnesköldarna placerades. Patienten rapporterade att hon rörde ögonhörnet och det kan i sin tur vara anledningen till att det kom under sköldarna. Hon kunde inte känna den fångade gritty BLT på grund av att hennes hornhinnor bedövades av tetrakainet som användes före sköldens placering. Det var inte förrän sköldarna togs bort att hon då kände obehaget. Författarna kunde dra slutsatsen att hennes hornhinneskador var från BLT: s grus och inte termisk skada eller kemisk skada.

författarna granskar här hur BLT-föreningen formuleras och orsaken till variationen i föreningens struktur. För att skapa BLT-föreningen tillsätts pulveriserade former av anestetiska komponenter i en oljebas. Eftersom dessa pulveriserade komponenter har varierande konsistenser, blandningen körs genom en salva kvarn före distribution i ett försök att minska de enskilda partikelstorlekarna. Men om BLT-komponenterna inte löser sig fullständigt i föreningen, kan några av de små partiklarna, eller grit, förbli. Detta skulle lämna föreningen med en grov konsistens, vilket var fallet med BLT-kräm som användes i författarnas förfaranden. Denna grova konsistens gjorde det lätt för materialet att orsaka hornhinnans nötning. Eftersom patientens ögon redan bedövades på grund av användning av tetrakain oftalmisk lösning före införandet av linsen, kunde hon inte känna om någon av partiklarna kom in i ögat eller inte. Författarna spekulerar i att en liten bit korn som infördes från BLT-grädden i hennes ögon sedan ockluderades under hornhinneskyddet under procedurens längd, vilket sedan orsakade en mekanisk skada, vilket resulterade i ytterligare irritation på hornhinnan.

författarna tror inte att pH hos BLT-grädden ensam orsakade hornhinnans nötning. BLT-föreningen hade ett pH på 7,6, vilket skulle indikera en något grundläggande miljö, men inte tillräckligt signifikant för att jämföra med EMLA-kräm, som är mycket alkalisk (pH 9.0) och kan därför orsaka allvarliga ögonskador genom förtvålning.3

det är också möjligt att de mycket höga koncentrationerna av aktiva anestetika i BLT-föreningen var ansvariga för hornhinneskada som upphovsmannens patient lidit. Dessutom har flera studier visat att även en enda applicering av lokalbedövning kan orsaka skadliga förändringar i hornhinnepitelet.3 i December 2006 utfärdade United States Food and Drug Administration (FDA) ett pressmeddelande som indikerar att sammansatta lokalbedövningskrämer innehåller höga doser lokalbedövningsmedel och när dessa olika anestetika kombineras till en produkt ökar risken för skada från varje enskild bedövningsmedel. Försiktighet måste användas med dessa aktuella anestetika.4

Lokalbedövningskoncentrationer på 0,5 till 2% används vanligtvis i okulära formuleringar. För huden, 20: 8:4% koncentrationer av bedövningsmedlet innefattande BLT-kräm är väsentligt högre än de som används i intraokulära formuleringar. Aktuella anestetika som används kliniskt i oftalmologiska förfaranden inkluderar kokain, proparakain, tetrakain och lidokain. Proparakain och tetrakain används för att utföra tonometri, för att avlägsna främmande kroppar på konjunktiva och hornhinnan och för ytlig hornhinnkirurgi. Lidokain används för infiltration och retrobulbar blockbedövning. Rent generellt, 0.5% proparakainhydroklorid oftalmisk lösning gynnas över tetrakain för användning som bedövningsmedel under oftalmologiska förfaranden eftersom tetrakain är känt för att störa epitel vid 0,5% koncentrationer.10

författarna hoppas att denna artikel kommer att upplysa andra läkare om den vård som behövs för att skydda ögat under sådana förfaranden, särskilt med tanke på de potentiella okulära farorna som finns. Det är deras rekommendation att alla lokalbedövningsmedel avlägsnas försiktigt före införandet av intraokulära sköldar för att förhindra potentiell introduktion av dessa medel. Ytterligare undersökning och Formel standardisering bör övervägas för dessa sammansatta anestetika eftersom formuleringarna inte regleras av FDA och kan vara inkonsekventa.