PMC

discussie

de mogelijke mechanismen van letsel die verantwoordelijk zijn voor de oculaire veranderingen die bij de patiënt van de auteurs worden waargenomen, kunnen thermische, chemische of mechanische schade aan het hoornvlies zijn. Hoewel de patiënten gewoonlijk groot voordeel van lasercorrectie van photodamage, acnelittekens, en rimpels vinden, is het potentieel voor laser-veroorzaakte oculaire verwonding een aanhoudende zorg.5 bovendien is het water-overvloedige hoornvlies gevoelig voor letsel met de ver-infrarode golflengte die door de CO2-laser wordt uitgezonden, aangezien zowel oppervlakkige corneale epitheel als diepere corneale littekens kunnen optreden bij onbedoelde laserblootstelling. Bescherming van de ogen van de patiënt is daarom een cruciaal onderdeel van elke laser resurfacing procedure.5Figure 1 toont karakteristieke slijtage van het hoornvlies in overeenstemming met thermische, chemische of mechanische schade aan het hoornvlies.

wanneer laserbehandeling plaatsvindt op de oogleden of in de buurt van het periorbitale gebied, cornea schilden, in dit geval metaal, worden meestal gebruikt. Hoewel deze apparaten zijn bedoeld om de ogen van de patiënt te beschermen tegen letsel, onjuiste plaatsing of voorbereiding van de schilden kan leiden tot slijtage van het hoornvlies. Dislocatie van de schilden tijdens de behandeling of overdracht van thermische laserenergie aan het oog kan ook leiden tot cornea schade. De verwonding toe te schrijven aan het behoud van thermische energie binnen oogschilden tijdens het weer opduiken van de laserhuid is voorgesteld.5 verschillende studies hebben onbedoeld CO2 laser contact met het oog tijdens dergelijke procedures geëvalueerd, die een cornea Schild voldoende kan verhitten om oculair letsel te veroorzaken.6,7 plastic cornea schilden vertoonden aanzienlijke thermische schade met de lasers getest in verschillende studies. Er werd echter vastgesteld dat de metalen hoornvliesschilden niet voldoende warmteoverdracht produceren om schade aan het oog te veroorzaken.5 Ries et al7 vonden dat de temperatuurstijging in het stefanovsky metallic oogschild bij drie intensiteitsstanden (5, 10 en 20 watt continue energie gedurende 10 seconden) van de CO2-laser vrij klein was δt 0-5°C) vanwege het zeer reflecterende oppervlak van het schild zelf.7 daarom is men van mening dat thermisch letsel niet de oorzaak was van oogletsel bij de patiënt van de auteurs.

er zijn veel meldingen van chemisch letsel aan de ogen dat leidt tot de ontwikkeling van cornea schaafwonden tijdens laser resurfacing procedures.6.8,9 Christian et al6 melden het geval van een 54-jarige vrouw die bilaterale corneale ulceraties ontwikkelde na CO2-laser resurfacing van het hele gezicht, inclusief het perioculaire gebied. Hoewel metalen oogschilden waren op zijn plaats tijdens de procedure, de verwonding werd gedacht dat ofwel thermische of chemische van aard. Niettemin concludeerden zij dat EMLA crème (eutectische mengsel van lokale verdovingsmiddelen; lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5%; AstraZeneca, Wilmington, Delaware) was een mogelijke oorzaak van cornea schaafwonden in hun patiënt.McKinlay et al8 melden het geval van een 20-jarige vrouw die ernstige conjunctivale injectie en uitgebreide corneale de-epithelialisatie vertoonde na behandeling van gezichtslittekens met een flash-pomp kleurstoflaser als gevolg van extravasatie van EMLA crème per ongeluk in het oog tijdens de behandeling.8 terwijl ze onmiddellijk ongemak voelde nadat het in haar oog was gekomen, verdween dit gevoel tot enkele uren na de behandeling. Aangezien EMLA crème een actueel verdovingsmiddel is, kan het andere chemische oogletsel maskeren. Bovendien, als de procedure voortgezet onder occlusie van een cornea protector, was de oculaire schade waarschijnlijk geïntensiveerd. Eaglstein rapporteert ook twee patiënten die cornea schaafwonden ontwikkelden door onbedoelde blootstelling van het oog aan EMLA crème voorafgaand aan erbium laser resurfacing. Lekkage van EMLA crème in de ogen van de patiënten vond plaats tijdens de verdoving periode twee uur voorafgaand aan de procedure of wanneer de EMLA crème werd weggeveegd vlak voor het inbrengen van de cornea schilden. Een kleine hoeveelheid EMLA crème kan daadwerkelijk hebben gekregen op het oog tijdens het inbrengen van de schilden ook. Beide patiënten klaagden over oogpijn en brandwonden na verwijdering van de schilden, en ze ontwikkelden uiteindelijk cornea schaafwonden die overeenkomen met chemische brandwonden.9

het is zeer waarschijnlijk dat de corneaschade die door de patiënt van de auteurs werd opgelopen, te wijten was aan het sijpelen van topische BLT-crème, die korrelig was in de formulering, in de ogen die werd aangebracht nadat de corneaschilden waren geplaatst. De patiënt meldde dat ze de hoek van haar oog raakte en dit op zijn beurt kan de reden zijn dat het onder de schilden kwam. Zij kon niet het gevangen korrelig BLT toe te schrijven aan haar hoornvliezen voelen die door tetracaine worden verdoofd die voorafgaand aan de schildplaatsing wordt gebruikt. Pas toen de schilden verwijderd waren, voelde ze het ongemak. De auteurs waren in staat om te concluderen dat haar cornea schaafwonden waren van de grit van de BLT en niet thermische of chemische schade.

de auteurs geven hier een overzicht van de samenstelling van de BLT-verbinding en de reden voor de variabiliteit in de textuur van de verbinding. Om de BLT-verbinding te creëren, worden de poedervorm van de verdovingsmiddelencomponenten samen in een oliebasis toegevoegd. Aangezien deze poedervormige componenten variabele consistentie hebben, wordt het mengsel door een zalfmolen gevoerd voorafgaand aan de distributie in een poging om de individuele deeltjesgrootte te verminderen. Echter, als de BLT-componenten niet volledig oplossen in de verbinding, dan kunnen sommige van de kleine deeltjes, of gruis, blijven. Dit zou de verbinding met een grove textuur verlaten, wat het geval was met de BLT crème die in de procedures van de auteurs werd gebruikt. Deze grove textuur maakte het gemakkelijk voor het materiaal om de cornea schaafwonden te veroorzaken. Aangezien de ogen van de patiënt reeds door tetracaine oftalmic oplossingsgebruik vóór toevoeging van de lens werden verdoofd, kon zij niet voelen of om het even welk van de corpusculaire kwestie het oog inging. De auteurs speculeren dat een klein stukje gruis dat uit de BLT-crème in haar ogen werd ingebracht, tijdens de duur van de procedure onder de corneabeschermers werd Verborgen, wat vervolgens een mechanisch letsel veroorzaakte, wat resulteerde in verdere irritatie aan het cornea.

de auteurs geloven niet dat de pH van de BLT crème alleen de corneale slijtage veroorzaakt. De BLT-verbinding had een pH van 7,6, wat zou wijzen op een licht basisch milieu, maar niet significant genoeg om te vergelijken met EMLA-crème, die sterk alkalisch is (pH 9.0) en kan daarom ernstige oogletsels veroorzaken door verzeping.3

het is ook mogelijk dat de zeer hoge concentraties actieve anesthetica in de BLT-verbinding verantwoordelijk waren voor de corneale schade die de patiënt van de auteur had opgelopen. Bovendien hebben verscheidene studies aangetoond dat zelfs één enkele toepassing van actueel verdovingsmiddel schadelijke veranderingen in het hoornvlies epitheel kan veroorzaken.3 in December 2006, gaf de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een persbericht uit dat erop wijst dat samengestelde actuele verdovingsmiddelencrèmes hoge dosissen lokale verdovingsmiddelen bevatten en wanneer deze verschillende verdovingsmiddelen in één product worden gecombineerd, neemt het potentieel voor schade van elk individueel verdovingsmiddel toe. Voorzichtigheid is geboden bij deze plaatselijke verdovingsmiddelen.4

lokale verdovingsmiddelenconcentraties van 0,5 tot 2% worden typisch gebruikt in oculaire formuleringen. Voor de huid, de 20: 8:4% concentraties van het verdovingsmiddel bestaande uit BLT-crème zijn aanzienlijk hoger dan die gebruikt in intraoculaire formuleringen. De actuele die verdovingsmiddelen klinisch in oftalmologic procedures worden gebruikt omvatten cocaïne, proparacaine, tetracaine, en lidocaine. Proparacaine en tetracaine worden gebruikt om tonometrie uit te voeren, om vreemde lichamen op het bindvlies en het hoornvlies te verwijderen, en voor oppervlakkige hoornvlieschirurgie. Lidocaine wordt gebruikt voor infiltratie en retrobulbar blokanesthesie. Over het algemeen 0.5% de oogoplossing van het Proparacainewaterstofchloride wordt over tetracaine voor gebruik als verdovingsmiddel tijdens oogheelkundige procedures begunstigd aangezien tetracaine gekend is om epitheel bij 0.5% concentraties te verstoren.10

de auteurs hopen dat dit artikel andere artsen zal informeren over de zorg die nodig is om het oog tijdens dergelijke procedures te beschermen, vooral gezien de potentiële oculaire gevaren die bestaan. Het is hun aanbeveling dat alle actuele verdovingsmiddelen zorgvuldig vóór het inbrengen van intraoculaire schilden worden verwijderd om potentiële introductie van deze agenten te verhinderen. Verder onderzoek en formulestandaardisatie zou voor deze samengestelde verdovingsmiddelen moeten worden overwogen aangezien de formuleringen niet door de FDA worden geregeld en inconsistent kunnen zijn.