LASIK possibile in caso di occhio secco con una corretta gestione

febbraio 01, 2003
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l’Uso di siero autologo è possibile velocizzare epiteliali di guarigione e meglio l’adesione epiteliale.

Da Michael Piechocki

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Sebbene la sindrome dell’occhio secco esistente possa peggiorare dopo l’intervento chirurgico LASIK, una corretta gestione preoperatoria e postoperatoria può consentire ai pazienti con occhio secco anche grave di beneficiare dell’intervento chirurgico. L’instillazione frequente di lacrime artificiali è il trattamento standard per la maggior parte dei casi di sindrome dell’occhio secco. Tuttavia, nella gestione dei casi più gravi, esistono una serie di opzioni.

Considerare la guarigione delle ferite

Secondo Hideharu Fukasaku, MD, alcuni pazienti sono a rischio di sviluppare un occhio secco più grave dopo LASIK. Ad esempio, ha detto che le donne presbite che hanno subito procedure di coperchio cosmetici e che hanno già sintomi dell’occhio secco prima di LASIK in genere svilupperanno la sindrome dell’occhio secco più grave dopo LASIK.

Per i pazienti con grave occhio secco, il Dr. Fukasaku utilizza spine punctali prima dell’intervento chirurgico e abbondanti lacrime artificiali. Dopo l’intervento chirurgico, egli prescrive anche regolarmente lacrime artificiali non conservati per 3 a 6 mesi, fino a quando i sintomi del paziente si risolvono e il paziente ha migliorato il tempo di rottura del film lacrimale.

Dott. Fukasaku ha detto steroidi e soluzioni ciclosporina A possono anche essere efficaci per ridurre l’infiammazione nella sindrome dell’occhio secco grave. Tuttavia, ha detto che una chiave importante in un’efficace chirurgia refrattiva corneale è la gestione della guarigione delle ferite. La guarigione della ferita epiteliale ritardata derivante dall’occhio secco può essere un problema significativo nella riabilitazione visiva precoce.

“Prendiamo la fibronectina dal sangue del paziente”, ha detto.

La fibronectina è una proteina adesiva che agisce come un biologico organizzato tenendo le cellule in posizione e guidandone la migrazione. È stato implicato come elemento chiave nella guarigione delle ferite per il suo coinvolgimento nell’adesione da cellula a cellula e da cellula a matrice e nella diffusione delle cellule.

“I pazienti usano una goccia della soluzione di fibronectina quattro volte al giorno per trattare la sindrome dell’occhio secco grave”, ha affermato.

H. Burkhard Dick, MD, utilizza lacrime artificiali e preferisce gocce contenenti acido ialuronico per gestire i casi più lievi di secchezza oculare. Ha detto che è riluttante a trattare i pazienti con sindrome dell’occhio secco grave; tuttavia, considera LASIK un’opzione per alcuni pazienti autolimitanti, come quelli che sono intolleranti alle lenti a contatto e che hanno la sindrome dell’occhio secco.

” È interessante notare che, quando abbiamo guardato i nostri pazienti qui, molti pazienti arrivano a causa della sindrome dell’occhio secco. Siamo spesso confrontati con questi pazienti, che chiedono specificamente LASIK o altre procedure di rifrazione corneale”, ha detto.

Poiché il taglio del microcheratomo causerà denervazione che potrebbe successivamente peggiorare la sindrome dell’occhio secco, il Dott. Dick ordinariamente istruisce i suoi pazienti con moderata o grave secchezza oculare di utilizzare siero autologo. Ha usato siero autologo per casi LASIK e altri interventi chirurgici corneali, come la cheratoplastica, per diversi anni.

“Lo usiamo prima di LASIK perché aumenta l’aderenza epiteliale. È bene proteggere questi occhi perché sono più suscettibili alle erosioni corneali e”, ha detto.

Secondo il Dr. Dick, in uno studio pubblicato sul British Journal of Ophthalmology nel 2001, Alexander C. Poon, MD e colleghi hanno mostrato che il siero autologo aumenta la stabilità del film lacrimale.

Nello studio, la guarigione epiteliale più rapida e una migliore aderenza dell’epitelio si sono verificate con l’uso di siero autologo. Dick ha spiegato che ciò era dovuto alle sostanze chimiche contenute nel siero, che includono fibronectina, fattori di crescita epidermici, fattori di crescita dei fibroblasti, vitamine A e sostanza P e antiproteasi come l’alfa 2 antiglobulina, tra gli altri.

“Le vitamine A e la sostanza P sono molto buone per la migrazione epiteliale”, ha detto. “Inoltre, il siero autologo contiene anticorpi e agisce contro i microbatteri. Tutti questi ingredienti non sono contenuti in lacrime artificiali.”

Attualmente, il Dr. Dick e colleghi stanno conducendo uno studio prospettico randomizzato che valuta l’efficacia del siero autologo per la gestione dell’occhio secco. Lo studio sta valutando il film lacrimale prima e dopo LASIK. Oltre a guardare i valori di Schirmer e il tempo di rottura della lacrima, viene eseguito un esame citologico e l’elettroforesi viene eseguita con tutte le lacrime. Ai pazienti viene anche richiesta la loro valutazione soggettiva.

Lo studio è attualmente in corso. Tuttavia, il dottor Dick ha detto, ” i pazienti apprezzano molto il siero autologo come la propria lacrima artificiale.”

LASIK può essere utile

Per i casi di lieve occhio secco, Kazuo Tsubota, MD, ha detto che preferisce lacrime artificiali contenenti acido ialuronico e, nei casi più gravi, tappi punctum, occhiali protettivi, collirio acido ialuronico e talvolta siero autologo.

Dr. Tsubota concorda sul fatto che i pazienti con occhio secco possono essere candidati appropriati per LASIK, in particolare i portatori di lenti a contatto che sono intolleranti alle lenti.

“Dopo LASIK, questi pazienti sono molto felici di essere sollevati dall’indossare contatti”, ha detto.

Tuttavia, nei casi più gravi, come i pazienti con sindrome di Sjögren, preferisce non eseguire LASIK quando possibile.

“Se il paziente con sindrome di Sjögren può tollerare gli occhiali, questa è sicuramente la prima scelta”, ha affermato. “Di solito prescrivo occhiali protettivi con spugne di umidità inserite nei pannelli laterali per mantenere un’umidità più elevata intorno all’occhio. Tuttavia, i pazienti che hanno miopia molto alta, più di -7 D o -8 D, o alto astigmatismo non possono tollerare occhiali da vista. Le lenti a contatto sono anche controindicate per tali pazienti perché non hanno lacrime. Personalmente ritengo che i pazienti con sindrome di Sjögren possano beneficiare maggiormente di questi interventi refrattivi se il paziente ha miopia o astigmatismo molto elevati”, ha affermato.

Prima di trattare tali pazienti, il Dr. Tsubota è attento a spiegare i potenziali effetti collaterali e fa firmare ai pazienti un consenso informato molto rigoroso. Quando il paziente è d’accordo, la condizione dell’occhio è ampiamente controllata con occlusione punctale sia superiore che inferiore, collirio steroide debole, frequente applicazione di siero autologo, occhiali protettivi per un breve periodo di tempo e collirio di acido ialuronico da sei a 10 volte al giorno.

A differenza di altre forme di occhio secco, la sindrome di Sjögren non si cancella dopo LASIK. L’intervento chirurgico corregge solo la miopia o l’astigmatismo del paziente e i pazienti devono continuare il loro regime di occhio secco. Il Dott. Tsubota ha detto che ha ottenuto buoni risultati e pazienti sono stati felici con una vasta gestione della superficie oculare.

Ha ribadito che raccomanda questo approccio se il paziente soffre nella vita quotidiana a causa dell’uso di lenti a contatto.

“La mia convinzione personale è che LASIK, ovviamente, non è l’ideale per questi pazienti, ma indossare le lenti a contatto è peggio”, ha detto.

Evitare grave occhio secco

Maurizio Zanini, MD, ha detto che è difficile prevedere quali pazienti svilupperanno postop occhio secco e quali pazienti con evidenza di preop occhio secco continuerà con la condizione nel corso postop. Ha detto che l’occhio secco preop estremamente grave dovrebbe essere considerato una controindicazione.

Nella gestione dei casi di secchezza oculare di routine, il Dr. Zanini prescrive anche lacrime artificiali senza conservanti. Dopo l’intervento, raccomanda l’instillazione oraria di gocce durante la prima settimana postop, quindi riduce lentamente la frequenza nei successivi 3 mesi.

Se l’esame preop mostra un occhio secco esistente, il Dr. Zanini preferisce anche l’occlusione punctale temporanea con tappi punctali al collagene.

“Il passo preoperatorio più importante è l’inserimento di tappi di collagene in casi selezionati”, ha affermato. “Inoltre, tutti i pazienti dovrebbero evitare colliri contenenti conservanti per ridurre al minimo qualsiasi effetto collaterale sulla superficie oculare.”

Operando su questi pazienti con occhio secco, il dottor Zanini ha detto che usa lo stesso approccio chirurgico come fa per i casi di routine LASIK. Oltre a curare la patologia, il Dott. Zanini ha detto che è anche molto importante fare attenzione durante il passaggio del microcheratomo perché i pazienti con occhio secco esistente possono avere un rischio più elevato di danni epiteliali.

Il Dr. Zanini ha detto che i chirurghi dovrebbero anche fare attenzione a differenziare l’occhio secco postop dall’epiteliopatia neurotrofica indotta da LASIK (LINE), come descritto da Steven Wilson, MD. La linea non ha né una certa patogenesi né un trattamento efficace stabilito.

” C’è una tendenza diffusa ad attribuire la maggior parte dei casi di cheratopatia epiteliale postoperatoria da lieve a moderata all’occhio secco e di conseguenza trattarli come tali. In realtà, alcuni casi presentano una normale produzione di lacrime e dovrebbero essere invece correlati alla LINEA. Nella patogenesi e nel trattamento, dovremmo anche tenere a mente il ruolo di altri fattori, come il cattivo lampeggio o una diminuzione del rilascio di fattori neurotrofici”, ha detto il dottor Zanini.

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