multidirectionele instabiliteit van de schouder

door Terry Zeigler, EdD, ATC

multidirectionele instabiliteit (MDI) is een gemeenschappelijk schouderprobleem gezien bij jonge atleten die gespecialiseerd zijn in overhead bewegingen in hun sport. Het is een diagnose die specifiek is voor het glenohumerale gewricht van de schouder en verwijst naar een algemene laksheid van de glenohumerale gewrichtscapsule.

bij een gezonde schouder wordt het hoofd van het opperarmbeen gestabiliseerd in de glenoïde fossa (glenohumeraal gewricht) via meerdere structuren, waaronder (van binnenuit) het labrum, de glenohumerale ligamenten, de gewrichtscapsule en de rotatormanchetspieren. Als er schade of zwakte in een van de stabiliserende structuren, de integriteit van het glenohumerale gewricht kan worden aangetast.

het doel van de stabiliserende structuren is het hoofd van het opperarmbeen veilig binnen de grenzen van de glenoïde fossa te houden terwijl de arm in beweging is. In een gezond gewricht werken de bindweefselstructuren (labrum, ligament, gezamenlijke capsule) om de beweging van het hoofd van het opperarmbeen te beperken, terwijl de spieren van de rotatormanchet samentrekken om het hoofd van het opperarmbeen veilig binnen de fossa te houden.

bij een atleet met MDI kunnen de spieren van de rotatormanchet na verloop van tijd verzwakt zijn, waardoor het hoofd van het opperarmbeen verder kan glijden dan het zou moeten binnen de fossa. Na verloop van tijd kan dit leiden tot het uitrekken van de gezamenlijke capsule. Met verzwakte rotator manchet spieren en een gestrekte gezamenlijke capsule, kan het hoofd van het opperarmbeen dan zijn normale grenzen overschrijden en voorbij de grenzen van de glenoïde fossa bewegen, waardoor pijn en laksheid van het glenohumerale gewricht.

Hoe wordt multidirectionele instabiliteit gediagnosticeerd?

multidirectionele instabiliteit kan moeilijk te diagnosticeren zijn bij jonge atleten met een secundair letsel aan de rotatormanchet. De MDI kan worden over het hoofd gezien met een verkeerde diagnose in plaats daarvan op een rotator manchet spierspanning.

een grondige medische anamnese is van cruciaal belang voor de diagnose van MDI. De meeste multidirectionele instabiliteiten komen na verloop van tijd door repetitief overmatig gebruik voor en hebben geen klinisch significant acuut mechanisme van letsel. De atleet heeft geen geschiedenis van een schouderdislocatie, maar de atleet kan klagen over chronische niet-specifieke pijn na het gebruik van de schouder.

de atleet kan ook symptomen vertonen van secundair impingementsyndroom (pijn wanneer de arm boven 90 graden wordt opgetild) of klagen over een “dode arm” na het werpen.

de sleutel tot de diagnose van MDI is de toediening van een uitgebreide reeks tests die speciaal zijn ontworpen om glenohumerale gewrichtslaksheid te testen. Als er tijdens deze stabiliteitstests significante voorste, achterste en/of inferieure beweging van het opperarmbeen is, kan MDI aanwezig zijn.

röntgenfoto ‘ s kunnen door de arts worden besteld om andere skeletletsels uit te sluiten en een MRI kan worden besteld om andere letsels van weke delen uit te sluiten. Volgens Bahr en Maehlum (2004) is de beste methode voor het diagnosticeren van MDI door “beide schouders onder algehele narcose te vergelijken”.

wie krijgt multidirectionele instabiliteit van de schouder?

atleten die gevoelig zijn voor MDI zijn sporters die repetitieve overhead-bewegingen vereisen, zoals bij Honkbal, softbal en zwemmen. De voorwaarde wordt gezien in die atleten wiens sporten extreme reeksen van beweging in de schouder vereisen.

wat veroorzaakt multidirectionele instabiliteit van de schouder?

atleten kunnen vatbaar zijn voor MDI als zij een congenitale aandoening van hyperlaxiteit (losse gewrichten) hebben. Sommige mensen worden geboren met een overmaat aan beweging in hun gewrichten. Dit kan gemakkelijk worden bepaald door een beoordeling van de andere gewrichten in het lichaam om te zien of er een patroon van hyperlaxiteit in het hele lichaam (elleboog, knie en pols).

een persoon met hyperlaxiteit kan een hoger risico hebben op het ontwikkelen van MDI, maar het kan voorkomen worden bij deze personen met de nadruk op stabilisatieoefeningen voor de rotatormanchet. Een sterke rotator manchet kan in staat zijn om het hoofd van het opperarmbeen binnen de fossa te houden, ongeacht de integriteit van de gezamenlijke capsule. Als de spieren van de rotatormanchet echter verzwakt raken door overmatig gebruik en de spieren atrofie (kleiner worden), kunnen de symptomen van MDI zich beginnen te presenteren.

zelfs bij personen met normale bindweefselstructuren kunnen herhaalde overhead-bewegingen (zoals te zien is bij overhead gooien en sommige zwemstijlen) de gewrichtscapsule geleidelijk uitrekken. Na verloop van tijd wordt de achterste capsule geleidelijk uitgerekt. Werpers hebben vaak verhoogde externe rotatie van het glenohumerale gewricht veroorzaakt door jaren van bovenliggende gooien.

Wat zijn de verschillen tussen unidirectionele instabiliteit en multidirectionele instabiliteit van het glenohumerale gewricht?

het is belangrijk om atleten met een acute unidirectionele instabiliteit te onderscheiden van atleten met chronische multidirectionele instabiliteit. Unidirectionele instabiliteit betekent dat de atleet meestal een acuut letsel (eenmalige verwonding) heeft opgelopen dat de stabiliserende structuren van het glenohumerale gewricht in één richting verzwakt.

de meest voorkomende vorm van unidirectionele instabiliteit in de schouder is anterieure instabiliteit die meestal wordt veroorzaakt door een anterieure subluxatie of dislocatie. In dit geval strekt de verwonding aan de voorste stabiliserende structuren de bindweefsels alleen in de voorkant van de schouder uit. De instabiliteit van het GH-gewricht is dus slechts in één richting.

multidirectionele instabiliteit betekent dat het GH-gewricht instabiel is in twee of meer richtingen (anterior, inferior en posterior). Dit betekent dat de kop van het opperarmbeen buiten het normale bereik in meerdere richtingen kan glijden.

wat kan IK doen om MDI te voorkomen?

preventie van MDI dient gericht te zijn op het versterken van de individuele spieren van de rotatormanchet samen met de spieren die verantwoordelijk zijn voor het stabiliseren van het schouderblad terwijl de arm in beweging is. Dit is vooral belangrijk voor die atleten die aangeboren gewrichtshyperlaxiteit hebben.

Wat is de behandeling voor multidirectionele instabiliteit van de schouder?

de behandeling voor MDI is gericht op langdurige conservatieve revalidatie in plaats van op chirurgisch herstel. Als de spieren rond het hoofd van het opperarmbeen kunnen worden versterkt, dan kan het opperarmbeen effectief worden gestabiliseerd. Chirurgie wordt beschouwd als een laatste redmiddel en alleen als een langdurig revalidatieprogramma niet succesvol is.

het revalidatieprogramma moet zich richten op het strekken van strakke structuren en het versterken van zwakke spieren. In het begin van het revalidatieprogramma moet de nadruk liggen op het versterken van de individuele rotatormanchetspieren en de spieren die het schouderblad stabiliseren tijdens het trainen binnen een pijnvrij bewegingsbereik.

de spieren van de rotatormanchet en hun acties omvatten::

• Supraspinatus-abductie (hefarm naar de zijkant van het lichaam)
• Subscapularis – interne rotatie
• Infraspinatus – externe rotatie
• Teres Minor – externe rotatie

omdat deze spieren klein zijn in vergelijking met de andere spieren in de schouder, moeten de spieren worden belast met minder dan 30% van een maximale één herhaling (1RM) lift. Met een lichtere intensiteit kan het aantal herhalingen worden verhoogd (3 sets van 15 herhalingen). Dit type oefening richt zich op de kleine spieren van de rotatormanchet.

naast het individueel werken van de spieren kunnen oefeningen worden toegevoegd aan het revalidatieprogramma om de spieren samen met elkaar te versterken. Een van de meest voorkomende oefeningen om de spieren van de rotatormanchet mee te laten contracteren, is stabiliserende oefeningen.

de atleet ligt op een behandeltafel met zijn gewonde schouder gebogen tot 90 graden voor zijn lichaam. Het doel van de atleet is om deze positie van de arm te behouden terwijl de therapeut zachtjes de hand in meerdere richtingen tikt. Deze oefeningen dwingen de spieren van de rotatormanchet om snel samen te trekken en de schouder te stabiliseren. Naarmate de atleet de dynamische samentrekking van hun rotatormanchet verbetert, kan de kracht die door de fysiotherapeut op de hand wordt uitgeoefend, toenemen.

oefeningen om de spieren te versterken die het schouderblad stabiliseren en verplaatsen, zijn ook een belangrijk onderdeel van een MDI-revalidatieprogramma. De bewegingen van het schouderblad omvatten protractie (beweging naar voren van het schouderblad), terugtrekken (beweging naar achteren als in de positie van staan op de aandacht), opwaartse rotatie (beweging naar boven), en neerwaartse rotatie (terugkeer naar anatomische positie).

misschien nog belangrijker dan het versterken van de individuele spieren die het schouderblad bewegen, is het ontwikkelen van een goede coördinatie tussen de spieren van het schouderblad en de spieren die het opperarmbeen bewegen, omdat ze moeiteloos samen moeten kunnen werken.

dit soort oefeningen moeten in eerste instantie worden uitgevoerd onder toezicht van een getrainde sportgeneeskundige om ervoor te zorgen dat de atleet ze correct uitvoert. Vreemdgaan bewegingen kunnen worden vervangen en uitgevoerd door de atleet. Ze kunnen zich niet bewust zijn dat ze dit doen, omdat ze kunnen hebben vervangen bewegingen voor jaren zonder het te weten als gevolg van spieratrofie en zwakte.

naarmate de individuele spieren hun kracht herwinnen en de neuromusculaire coördinatie van de spieren verbetert, kan de atleet overgaan tot excentriek trainen van de spieren door middel van geavanceerde schouderoefeningen. Deze oefeningen tillen niet meer gewicht, maar ze richten zich op sport-specifieke verlengende weeën.

een van de cruciale rollen van de achterste spieren van de rotatormanchet is het vertragen van de arm aan het einde van een overhead worp. Deze excentrische samentrekking vertraagt het hoofd van het opperarmbeen nadat de arm door zijn bewegingsbereik is versneld. Deze spieren moeten worden getraind om snelle excentrische weeën uit te voeren om het hoofd van het opperarmbeen veilig binnen het gewricht te houden.

herstel-terugkeer naar Sport

zodra functionele oefeningen pijnvrij kunnen worden uitgevoerd, is de atleet klaar om te beginnen met sportspecifieke progressieve functionele training met het oog op de terugkeer naar sport. Zodra Sport-specifieke functionele oefeningen zijn die welke de bewegingen nabootsen die de atleet nodig heeft om uit te voeren in de sport, maar worden uitgevoerd met een lagere snelheid en lagere intensiteit.

voor de werpsporter kan een geleidelijke progressie van bovenhandworpoefeningen worden gestart. Aanvankelijk moet de atleet de werpbeweging uitvoeren op 50% van de snelheid en zonder sportimplementatie.

naarmate de atleet zich meer op zijn gemak voelt met de beweging, kan een whiffle bal aan de oefeningen worden toegevoegd. De atleet kan meerdere herhalingen van het gooien van een whiffle bal uit te voeren terwijl geleidelijk het verhogen van de intensiteit van de worpen van 50% tot 65% en ga zo maar door.

na verloop van tijd, de atleet geleidelijk vordert naar het gooien van de sport uit te voeren van zijn/haar sport. De intensiteit van de worpen wordt zorgvuldig gecontroleerd om ervoor te zorgen dat de bewegingen pijnvrij blijven. Afstand en intensiteit worden alleen verhoogd wanneer meerdere herhalingen kunnen worden uitgevoerd met pijnvrije goede mechanica.

Wanneer kan ik terugkeren om af te spelen?

de atleet mag alleen proberen terug te keren naar sport wanneer hij / zij is vrijgelaten door een gekwalificeerde sportgeneeskundige. De atleet moet pijnvrij zijn in alle bewegingen van de schouder, volledige kracht hebben van de spieren die het schouderblad en van de rotatormanchet bewegen, en een normaal schouderblad ritme hebben tussen de spieren van het schouderblad en de schouder.

• Anderson, M. K., Hall, S. J., & Martin, M. (2005). Basis van atletische Training: preventie, beoordeling en Management. (3rd Ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA.
• Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Klinische Gids Voor sportblessures. Human Kinetics: Champaign, IL.
• Irvin, R., Iversen, D., & Roy, S. (1998). Sportgeneeskunde: preventie, beoordeling, beheer en revalidatie van atletische blessures. (2nd Ed.). Needham Heights, MA.
• Kibler, W. B., Herring, S. A., Press, J. M.,& Lee, P. A. (1998). Functionele revalidatie van sport-en musculoskeletale letsels. Publicatie Aspen: Gaithersburg, MA.

Disclaimer: SportsMD Media Inc. biedt geen medisch advies. De inhoud op deze website is uitsluitend voor informatieve doeleinden. Vertrouw of handel niet op informatie van www.sportsmd.com zonder professioneel medisch advies in te winnen. Overleg over SportsMD.com geen substituut zijn voor fysiek overleg met een arts of ziekenhuisdiensten. De Dienst mag niet worden gebruikt voor medische noodgevallen. Stel het bezoek aan een arts niet uit als u denkt dat u een medisch probleem heeft. In geval van een medisch noodgeval, bel 112.