multidirektionell instabilitet i axeln

av Terry Zeigler, EdD, ATC

Multidirectional instabilitet (MDI) är ett vanligt axelproblem som ses hos unga idrottare som specialiserar sig på överliggande rörelser i sin sport. Det är en diagnos som är specifik för axelns glenohumerala led och hänvisar till en allmän slapphet i glenohumeral ledkapsel.

i en frisk axel stabiliseras humerushuvudet i glenoid fossa (glenohumeral joint) genom flera strukturer inklusive (inifrån och ut) labrum, glenohumeral ligament, ledkapsel och rotator manschettmuskler. Om det finns skada eller svaghet i någon av de stabiliserande strukturerna kan integriteten hos glenohumeralleden äventyras.

syftet med de stabiliserande strukturerna är att hålla huvudet på humerus säkert inom gränserna för glenoid fossa medan armen är i rörelse. I en hälsosam LED arbetar bindvävskonstruktionerna (labrum, ligament, ledkapsel) för att begränsa rörelsen hos humerushuvudet medan rotatorkuffmusklerna dras samman för att säkert hålla humerushuvudet i fossa.

i en idrottsman med MDI kan rotatorkuffmusklerna ha försvagats med tiden så att humerushuvudet glider längre än det borde i fossa. Med tiden kan detta leda till sträckning av ledkapseln. Med försvagade rotatorkuffmuskler och en sträckt ledkapsel kan humerushuvudet överskrida sina normala gränser och röra sig förbi gränserna för glenoidfossan som orsakar smärta och slapphet i glenohumeralfogen.

Hur diagnostiseras multidirektionell instabilitet?

multidirektionell instabilitet kan vara svår att diagnostisera hos unga idrottare med sekundär rotator manschettskada. MDI kan förbises med en feldiagnos istället på en rotator manschettmuskelstam.

en grundlig medicinsk historia är avgörande för att diagnostisera MDI. De flesta multidirektionella instabiliteter uppstår över tid genom repetitiv överanvändning och har inte en kliniskt signifikant akut skademekanism. Atleten kommer inte att ha en historia av en axelförskjutning, men idrottaren kan klaga på kronisk ospecifik smärta efter att ha använt axeln.

idrottaren kan också uppvisa symtomen på sekundärt impingementsyndrom (smärta när armen lyfts över 90 grader) eller klaga på en ”dödarm” efter att ha kastat.

nyckeln till att diagnostisera MDI är administrering av ett omfattande batteri av tester som är speciellt utformade för att testa glenohumeral gemensam slapphet. Om det finns signifikant främre, bakre och/eller underlägsen rörelse av humerushuvudet under dessa stabilitetstester, kan MDI vara närvarande.

röntgen kan beställas av läkaren för att utesluta andra skelettskador och en MR kan beställas för att utesluta andra mjukvävnadsskador. Enligt Bahr och Maehlum (2004) är den bästa metoden för att diagnostisera MDI genom att ”jämföra båda axlarna under generell anestesi”.

Vem får multidirektionell instabilitet i axeln?

idrottare som är mottagliga för MDI är de i sport som kräver repetitiva överliggande rörelser som i sporten baseball, softball och simning. Villkoret ses hos de idrottare vars sport kräver extrema rörelseområden i axeln.

Vad orsakar multidirektionell instabilitet i axeln?

idrottare kan vara predisponerade för MDI om de har ett medfödd tillstånd av hyperlaxitet (lösa leder). Vissa individer är födda med överskott av rörelse i sina leder. Detta kan lätt bestämmas genom en bedömning av de andra lederna i kroppen för att se om det finns ett mönster av hyperlaxitet i hela kroppen (armbåge, knä och handled).

en individ med hyperlaxitet kan ha en högre risk för att utveckla MDI, men det kan förebyggas hos dessa individer med fokus på rotator manschett stabiliseringsövningar. En stark rotatorkuff kan hålla huvudet på humerus i fossa oavsett integriteten hos ledkapseln. Men om rotatorkuffmusklerna försvagas från överanvändning och musklerna atrofi (blir mindre), kan symtomen på MDI börja presentera sig.

även hos individer med normala bindvävsstrukturer kan upprepade överliggande typer av rörelser (som ses i överliggande kast och vissa simningsstilar) gradvis sträcka ledkapseln. Med tiden sträcker sig den bakre kapseln gradvis. Kastare har ofta ökat yttre rotation av glenohumeral joint som orsakats av år av överkast.

vad är skillnaderna mellan enkelriktad instabilitet och multidirektionell instabilitet i glenohumeral joint?

det är viktigt att skilja idrottare med en akut enkelriktad instabilitet från en idrottare med kronisk multidirektionell instabilitet. Enkelriktad instabilitet innebär att idrottaren vanligtvis har haft en akut skada (engångsskada) som försvagar de stabiliserande strukturerna i glenohumeralfogen i en riktning.

den vanligaste typen av enkelriktad instabilitet i axeln är främre instabilitet som vanligtvis orsakas av en främre subluxation eller dislokation. I detta fall sträcker skadan på de främre stabiliserande strukturerna bindväven i endast axelns framsida. Därför är instabiliteten hos GH-leden endast i en riktning.

multidirektionell instabilitet innebär att GH-leden är instabil i två eller flera riktningar (främre, underlägsna och bakre). Detta innebär att humerushuvudet kan glida utanför sitt normala intervall i flera riktningar.

vad kan jag göra för att förhindra MDI?

förebyggande av MDI bör fokusera på att stärka de enskilda musklerna i rotatorkuffen tillsammans med musklerna som är ansvariga för att stabilisera scapula medan armen är i rörelse. Detta är särskilt viktigt för de idrottare som har medfödd gemensam hyperlaxitet.

Vad är behandlingen för axelns multidirektionella instabilitet?

behandlingen för MDI fokuserar på långvarig konservativ rehabilitering snarare än på kirurgisk reparation. Om musklerna som omger humerushuvudet kan stärkas, kan humerus effektivt stabiliseras. Kirurgi anses vara en sista utväg och endast om ett långsiktigt rehabiliteringsprogram misslyckas.

rehabiliteringsprogrammet bör fokusera på sträckande strukturer som kan vara täta och stärka de muskler som är svaga. Tidigt i rehabiliteringsprogrammet bör fokus ligga på att stärka de enskilda rotatorkuffmusklerna och musklerna som stabiliserar scapula medan de tränar inom ett smärtfritt rörelseområde.

rotatorkuffens muskler och deras handlingar inkluderar:

• Supraspinatus-abduktion (lyftarm till sidan av kroppen)
• Subscapularis – intern rotation
• Infraspinatus – extern rotation
• Teres Minor – extern rotation

eftersom dessa muskler är små i jämförelse med de andra musklerna i axeln, bör musklerna laddas med mindre än 30% av en maximal repetition (1RM) lyft. Med lättare intensitet kan antalet repetitioner ökas (3 uppsättningar med 15 repetitioner). Denna typ av träning kommer att rikta sig mot rotatorkuffens små muskler.

tillsammans med att arbeta musklerna individuellt kan övningar läggas till rehabiliteringsprogrammet för att stärka musklerna i samband med varandra. En av de vanligaste övningarna för att få musklerna i rotatorkuffen att samkontraktera är stabiliserande övningar.

idrottaren ligger på ett behandlingsbord med sin skadade axel böjd till 90 grader framför kroppen. Målet med idrottaren är att behålla denna position av armen medan terapeuten försiktigt knackar handen i flera riktningar. Denna övning tvingar rotatorkuffens muskler att snabbt komma i kontakt och stabilisera axeln. När idrottaren förbättras i den dynamiska sammandragningen av deras rotatorkuff kan kraften som utövas av sjukgymnasten på handen öka.

övningar för att stärka musklerna som stabiliserar och flyttar scapula är också en viktig komponent för ett MDI-rehabiliteringsprogram. Scapulaens rörelser inkluderar protraktion (rörelse framåt av scapula), retraktion (rörelse bakåt som i läget att stå i uppmärksamhet), uppåtgående rotation (rörelse uppåt) och nedåtgående rotation (återgå till anatomisk position).

kanske ännu viktigare än att stärka de enskilda musklerna som rör scapula, är att utveckla god samordning mellan musklerna i scapula och musklerna som rör humerus eftersom de måste kunna arbeta enkelt tillsammans.

dessa typer av övningar bör initialt utföras under överinseende av en utbildad idrottsmedicinsk professionell för att säkerställa att idrottaren utför dem korrekt. Fuskrörelser kan ersättas och utföras av idrottaren. De kanske inte är medvetna om att de gör dem eftersom de kan ha ersatt rörelser i flera år utan att veta det på grund av muskelatrofi och svaghet.

när de enskilda musklerna återfår sin styrka och neuromuskulär koordination av musklerna förbättras kan idrottaren flytta till träning av musklerna excentriskt genom avancerade axelövningar. Dessa övningar lyfter inte mer vikt, men de fokuserar på sportspecifika förlängningskontraktioner.

en av de kritiska rollerna för rotatorkuffens bakre muskler är att bromsa armen i slutet av ett överkast. Denna excentriska sammandragning saktar ner humerusens huvud efter att armen har accelererat genom sitt rörelseområde. Dessa muskler måste tränas för att utföra snabba excentriska sammandragningar för att hålla huvudet på humerus säkert i leden.

återhämtning-att komma tillbaka till Sport

när funktionella övningar kan utföras smärtfritt, är idrottaren redo att börja sportspecifik progressiv funktionell träning för att återvända till sport. När sportspecifika funktionella övningar är de som efterliknar de rörelser som idrottaren behöver utföra i sport, men utförs med en långsammare hastighet och lägre intensitet.

för den kastande idrottaren kan en gradvis utveckling av överhandkastningsövningar startas. Inledningsvis bör idrottaren utföra kaströrelsen med 50% av hastigheten och utan sportredskap.

när idrottaren blir mer bekväm med rörelsen kan en whiffleboll läggas till övningarna. Atleten kan utföra flera upprepningar av att kasta en whiffleboll samtidigt som man gradvis ökar Kastens intensitet från 50% till 65% och så vidare.

med tiden utvecklas idrottaren gradvis till att kasta sportredskapet för sin sport. Kastarnas intensitet övervakas noggrant för att säkerställa att rörelserna fortsätter att vara smärtfria. Avstånd och intensitet ökas endast när flera repetitioner kan utföras med smärtfri bra mekanik.

när Kan jag återvända för att spela?

idrottaren bör bara försöka återvända till sport när han / hon har släppts av en kvalificerad idrottsmedicinsk professionell. Atleten ska vara smärtfri i alla rörelser i axeln, ha full styrka i musklerna som rör scapula och rotatorkuffen och ha normal scapulohumeral rytm mellan musklerna i scapula och axel.

• Anderson, M. K., Hall, S. J., & Martin, M. (2005). Grunden för atletisk träning: förebyggande, bedömning och hantering. (3: e upplagan.). Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA.
• Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Klinisk Guide till idrottsskador. Mänsklig kinetik: Champaign, IL.
• Irvin, R., Iversen, D., & Roy, S. (1998). Idrottsmedicin: förebyggande, bedömning, hantering och rehabilitering av idrottsskador. (2: a upplagan.). Allyn och Bacon: Needham Heights, MA.
• Kibler, W. B., Sill, S. A., Press, J. M.,& Lee, P. A. (1998). Funktionell rehabilitering av sport och muskuloskeletala skador. Aspen publikation: Gaithersburg, MA.

Ansvarsfriskrivning: SportsMD Media Inc. erbjuder inte medicinsk rådgivning. Innehållet på denna webbplats är endast i informationssyfte. Lita inte på eller agera på information från www.sportsmd.com utan att söka professionell medicinsk rådgivning. Samråd om SportsMD.com är inte ett substitut för fysisk konsultation med en läkare eller sjukhustjänster. Tjänsten ska inte användas för medicinska nödsituationer. Försena inte att se en läkare om du tror att du har ett medicinskt problem. Vid en medicinsk nödsituation, ring 911.