multidirektionel ustabilitet i skulderen

af Terry Seigler, EdD, ATC

multidirektionel ustabilitet (MDI) er et almindeligt skulderproblem, der ses hos unge atleter, der specialiserer sig i overhead bevægelser i deres sport. Det er en diagnose, der er specifik for glenohumeral led i skulderen og henviser til en generel slaphed af glenohumeral ledkapsel.

i en sund skulder stabiliseres humerushovedet i glenoid fossa (glenohumeral joint) gennem flere strukturer, herunder (indefra og ud) labrum, glenohumeral ledbånd, ledkapsel og rotator manchet muskler. Hvis der er skade eller svaghed i nogen af de stabiliserende strukturer, kan integriteten af glenohumeral leddet kompromitteres.

formålet med de stabiliserende strukturer er at holde humerushovedet sikkert inden for grænserne af glenoid fossa, mens armen er i bevægelse. I et sundt LED arbejder bindevævsstrukturerne (labrum, ligament, ledkapsel) for at begrænse bevægelsen af humerushovedet, mens rotatormanchetmusklerne trækker sig sammen for sikkert at holde humerushovedet inde i fossa.

i en atlet med MDI kan rotatormanchetmusklerne være svækket over tid, så humerushovedet glider længere end det burde inden i fossa. Over tid kan dette føre til strækning af ledkapslen. Med svækkede rotatormanchetmuskler og en strakt ledkapsel kan hovedet på humerus derefter overskride dets normale grænser og bevæge sig forbi grænserne for glenoid fossa, der forårsager smerte og slaphed i glenohumeral-leddet.

hvordan diagnosticeres multidirektionel ustabilitet?

multidirektionel ustabilitet kan være vanskelig at diagnosticere hos unge atleter med en sekundær rotatormanchetskade. MDI kan overses med en fejldiagnose i stedet for en rotatormanchetmuskelstamme.

en grundig medicinsk historie er afgørende for diagnosticering af MDI. De fleste multidirektionelle ustabiliteter forekommer over tid gennem gentagne overforbrug og har ikke en klinisk signifikant akut skademekanisme. Atleten vil ikke have en historie med en skulderforskydning, men atleten kan klage over kronisk uspecifik smerte efter brug af skulderen.

atleten kan også præsentere symptomerne på sekundært impingementsyndrom (smerte, når armen løftes over 90 grader) eller klage over en “dødarm” efter kaste.

nøglen til diagnosticering af MDI er administrationen af et omfattende batteri af tests, der er specielt designet til at teste glenohumeral fælles slaphed. Hvis der er signifikant anterior, posterior og/eller ringere bevægelse af humerushovedet under disse stabilitetstest, kan MDI være til stede.

røntgenbilleder kan bestilles af lægen for at udelukke andre skeletskader, og en MR kan beordres til at udelukke andre bløddelsskader. Ifølge Bahr og Maehlum (2004) er den bedste metode til diagnosticering af MDI ved at “sammenligne begge skuldre under generel anæstesi”.

hvem får multidirektionel ustabilitet i skulderen?

atleter, der er modtagelige for MDI, er dem i sportsgrene, der kræver gentagne overheadbevægelser som i sportsgrene baseball, softball og svømning. Tilstanden ses hos de atleter, hvis sport kræver ekstreme bevægelsesområder i skulderen.

Hvad forårsager multidirektionel ustabilitet i skulderen?

atleter kan være disponeret for MDI, hvis de har en medfødt tilstand af hyperlaksitet (løse led). Nogle personer er født med overskydende bevægelsesområde i deres led. Dette kan let bestemmes ved en vurdering af de andre led i kroppen for at se, om der er et mønster af hyperlaksitet i hele kroppen (albue, knæ og håndled).

et individ med hyperlaksitet kan have en højere risiko for at udvikle MDI, men det kan forhindres hos disse personer med fokus på stabiliseringsøvelser for rotatormanchet. En stærk rotatormanchet kan muligvis holde hovedet på humerus inden i fossa uanset integriteten af ledkapslen. Men hvis rotatormanchetmusklerne svækkes af overforbrug og musklerne atrofi (bliver mindre), kan symptomerne på MDI begynde at præsentere sig selv.

selv hos personer med normale bindevævsstrukturer kan gentagne overheadtyper af bevægelser (som det ses i overheadkastning og nogle svømningstilstande) gradvist strække ledkapslen. Over tid strækkes den bageste kapsel gradvist. Kastere har ofte øget ekstern rotation af glenohumeral joint forårsaget af mange års overhead kaste.

hvad er forskellene mellem ensrettet ustabilitet og multidirektionel ustabilitet i glenohumeral joint?

det er vigtigt at differentiere atleter med en akut ensrettet ustabilitet fra en atlet med kronisk multidirektionel ustabilitet. Ensrettet ustabilitet betyder, at atleten normalt har lidt en akut skade (engangsskade), der svækker de stabiliserende strukturer i glenohumeral leddet i en retning.

den mest almindelige type ensrettet ustabilitet i skulderen er anterior ustabilitet, som typisk er forårsaget af en anterior subluksation eller dislokation. I dette tilfælde strækker skaden på de forreste stabiliserende strukturer bindevævet i kun skulderens forside. Derfor er ustabiliteten af GH-leddet kun i en retning.

multidirektionel ustabilitet betyder, at GH-leddet er ustabilt i to eller flere retninger (anterior, inferior og posterior). Dette betyder, at hovedet på humerus kan glide uden for sit normale interval i flere retninger.

Hvad kan jeg gøre for at forhindre MDI?

forebyggelse af MDI bør fokusere på at styrke de enkelte muskler i rotatormanchetten sammen med musklerne, der er ansvarlige for at stabilisere scapulaen, mens armen er i bevægelse. Dette er især vigtigt for de atleter, der har medfødt fælles hyperlaksitet.

Hvad er behandlingen for multidirektionel ustabilitet i skulderen?

behandlingen af MDI fokuserer på langvarig konservativ rehabilitering snarere end på kirurgisk reparation. Hvis musklerne omkring humerushovedet kan styrkes, end humerus kan stabiliseres effektivt. Kirurgi betragtes som en sidste udvej, og kun hvis et langsigtet rehabiliteringsprogram ikke lykkes.

rehabiliteringsprogrammet skal fokusere på at strække strukturer, der kan være stramme og styrke de muskler, der er svage. Tidligt i rehabiliteringsprogrammet bør fokus være på at styrke de individuelle rotatormanchetmuskler og musklerne, der stabiliserer scapulaen, mens de træner inden for et smertefrit bevægelsesområde.

musklerne i rotatormanchetten og deres handlinger omfatter:

• Supraspinatus – Abduktion (løftearm til siden af kroppen)
• Subscapularis – intern rotation
• Infraspinatus – ekstern rotation
• teres Minor – ekstern rotation

da disse muskler er små i sammenligning med de andre muskler i skulderen, skal musklerne belastes med mindre end 30% af en maksimal gentagelse (1RM) løft. Med lettere intensitet kan antallet af gentagelser øges (3 sæt med 15 gentagelser). Denne type træning vil målrette mod de små muskler i rotatormanchetten.

sammen med at arbejde musklerne individuelt, kan øvelser tilføjes til rehabiliteringsprogrammet for at styrke musklerne i forbindelse med hinanden. En af de mere almindelige øvelser for at få musklerne i rotatormanchetten til at indgå kontrakt er stabiliserende øvelser.

atleten ligger på et behandlingsbord med deres skadede skulder bøjet til 90 grader foran deres krop. Målet med atleten er at opretholde denne position af armen, mens terapeuten forsigtigt banker hånden i flere retninger. Denne øvelse tvinger musklerne i rotatormanchetten til hurtigt at trække sig sammen og stabilisere skulderen. Da atleten forbedrer sig i den dynamiske sammentrækning af deres rotatormanchet, kan den kraft, som fysioterapeuten udøver på hånden, øges.

øvelser til at styrke musklerne, der stabiliserer og bevæger scapulaen, er også en vigtig komponent til et MDI-rehabiliteringsprogram. Scapulaens bevægelser inkluderer forlængelse (bevægelse fremad af scapulaen), tilbagetrækning (bevægelse baglæns som i stående stilling ved opmærksomhed), opadgående rotation (bevægelse opad) og nedadgående rotation (vende tilbage til anatomisk position).

måske endnu vigtigere end at styrke de enkelte muskler, der bevæger scapulaen, er at udvikle god koordinering mellem scapulaens muskler og musklerne, der bevæger humerus, fordi de skal kunne arbejde ubesværet sammen.

disse typer øvelser skal oprindeligt udføres under tilsyn af en uddannet sportsmedicinsk professionel for at sikre, at atleten udfører dem korrekt. Snyd bevægelser kan erstattes og udføres af atleten. De er måske ikke opmærksomme på, at de gør dem, fordi de måske har erstattet bevægelser i årevis uden at vide det på grund af muskelatrofi og svaghed.

da de enkelte muskler genvinder deres styrke og neuromuskulær koordinering af musklerne forbedres, kan atleten bevæge sig til at træne musklerne ekscentrisk gennem avancerede skulderøvelser. Disse øvelser løfter ikke mere vægt, men de fokuserer på sportsspecifikke forlængende sammentrækninger.

en af de kritiske roller i de bageste muskler i rotatormanchetten er at bremse armen i slutningen af et overliggende kast. Denne ekscentriske sammentrækning bremser humerushovedet, efter at armen er accelereret gennem sit bevægelsesområde. Disse muskler skal trænes til at udføre hurtige ekscentriske sammentrækninger for at holde hovedet på humerus sikkert i leddet.

genopretning – at komme tilbage til Sport

når funktionelle øvelser kan udføres smertefri, er atleten klar til at begynde sportsspecifik progressiv funktionel træning med det formål at vende tilbage til sport. Når sportsspecifikke funktionelle øvelser er dem, der efterligner de bevægelser, som atleten skal udføre i sport, men udføres med en langsommere hastighed og lavere intensitet.

for kasteatleten kan en gradvis progression af overhåndskasteøvelser startes. I første omgang skal atleten udføre kastebevægelsen med 50% af hastigheden og uden sportsredskab.

da atleten bliver mere komfortabel med bevægelsen, kan der tilføjes en piskekugle til øvelserne. Atleten kan udføre flere gentagelser af at kaste en piskekugle, mens den gradvist øger intensiteten af kastene fra 50% til 65% og så videre.

over tid udvikler atleten sig gradvist til at kaste sportsredskabet af hans/hendes sport. Intensiteten af kastene overvåges nøje for at sikre, at bevægelserne fortsat er smertefri. Afstand og intensitet øges kun, når flere gentagelser kan udføres med smertefri god mekanik.

Hvornår kan jeg vende tilbage til Play?

atleten bør kun forsøge at vende tilbage til sport, når han/hun er blevet frigivet af en kvalificeret sportsmedicinsk professionel. Atleten skal være smertefri i alle bevægelser af skulderen, have fuld styrke af musklerne, der bevæger scapulaen og rotatormanchetten, og har normal scapulohumeral rytme mellem musklerne i scapula og skulder.

• Anderson, M. K., Hall, S. J., & Martin, M. (2005). Grundlaget for atletisk træning: forebyggelse, vurdering og Ledelse. (3. udgave.). Lippincott Vilhelm & Vilhelm: Philadelphia, PA.
• Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Klinisk vejledning til sportsskader. Human Kinetics: Champaign, IL.
• Irvin, R., Iversen, D., & Roy, S. (1998). Sportsmedicin: forebyggelse, vurdering, ledelse og rehabilitering af atletiske skader. (2. udgave.). Allyn og Bacon: Needham Heights, mor.
• Kibler, H. B., Sild, S. A., Presse, J. M.,& Lee, P. A. (1998). Funktionel rehabilitering af Sports-og muskuloskeletale skader. Aspen publikation: Gaithersburg, MA.

Ansvarsfraskrivelse: SportsMD Media Inc. tilbyder ikke lægehjælp. Indholdet på denne hjemmeside er kun til orientering. Stol ikke på eller handle på oplysninger fra .sportsmd.com uden at søge professionel medicinsk rådgivning. Høringer om SportsMD.com er ikke en erstatning for fysisk konsultation med en læge eller hospitalstjenester. Tjenesten bør ikke bruges til medicinske nødsituationer. Forsøg ikke at se en læge, hvis du tror, du har et medicinsk problem. I tilfælde af en medicinsk nødsituation, ring 911.