Inestabilidad multidireccional del hombro

Por Terry Zeigler, EdD, ATC

La inestabilidad multidireccional (IDM) es un problema común en los hombros que se observa en atletas jóvenes que se especializan en movimientos por encima de la cabeza en sus deportes. Es un diagnóstico específico de la articulación glenohumeral del hombro y se refiere a una laxitud general de la cápsula de la articulación glenohumeral.

En un hombro sano, la cabeza del húmero se estabiliza dentro de la fosa glenoidea (articulación glenohumeral) a través de múltiples estructuras que incluyen (de adentro hacia afuera) el labrum, los ligamentos glenohumerales, la cápsula articular y los músculos del manguito rotador. Si hay daño o debilidad en cualquiera de las estructuras estabilizadoras, la integridad de la articulación glenohumeral puede verse comprometida.

El propósito de las estructuras estabilizadoras es mantener la cabeza del húmero de forma segura dentro de los límites de la fosa glenoidea mientras el brazo está en movimiento. En una articulación sana, las estructuras del tejido conectivo (labrum, ligamento, cápsula articular) trabajan para restringir el movimiento de la cabeza del húmero, mientras que los músculos del manguito rotador se contraen para mantener la cabeza del húmero dentro de la fosa de forma segura.

En un atleta con MDI, los músculos del manguito rotador pueden haberse debilitado con el tiempo, lo que permite que la cabeza del húmero se deslice más de lo que debería dentro de la fosa. Con el tiempo, esto puede llevar al estiramiento de la cápsula articular. Con los músculos del manguito rotador debilitados y una cápsula articular estirada, la cabeza del húmero puede exceder sus límites normales y moverse más allá de los límites de la fosa glenoidea, causando dolor y laxitud de la articulación glenohumeral.

¿Cómo se diagnostica la inestabilidad multidireccional?

La inestabilidad multidireccional puede ser difícil de diagnosticar en atletas jóvenes con una lesión secundaria del manguito rotador. El MDI se puede pasar por alto con un diagnóstico erróneo en lugar de una distensión muscular del manguito rotador.

Una historia clínica completa es fundamental para diagnosticar el MDI. La mayoría de las inestabilidades multidireccionales ocurren con el tiempo a través del uso excesivo repetitivo y no tienen un mecanismo agudo de lesión clínicamente significativo. El atleta no tendrá antecedentes de dislocación de hombro, pero puede quejarse de dolor crónico inespecífico después de usar el hombro.

El atleta también puede presentar síntomas de síndrome de pinzamiento secundario (dolor cuando el brazo se levanta por encima de 90 grados) o quejarse de un «brazo muerto» después de lanzar.

La clave para diagnosticar el MDI es la administración de una batería completa de pruebas diseñadas específicamente para probar la laxitud de las articulaciones glenohumerales. Si hay un movimiento significativo anterior, posterior y/o inferior de la cabeza del húmero durante estas pruebas de estabilidad, entonces puede estar presente un IDM.

El médico puede ordenar radiografías para descartar otras lesiones esqueléticas y una resonancia magnética para descartar otras lesiones de tejidos blandos. Según Bahr y Maehlum (2004), el mejor método para diagnosticar el MDI es «comparar ambos hombros bajo anestesia general».

¿Quién tiene inestabilidad multidireccional del hombro?

Los atletas susceptibles al MDI son aquellos en deportes que requieren movimientos repetitivos por encima de la cabeza, como en los deportes de béisbol, softbol y natación. La afección se observa en aquellos atletas cuyos deportes exigen rangos extremos de movimiento en el hombro.

¿Qué causa la inestabilidad multidireccional del hombro?

Los atletas pueden estar predispuestos a MDI si tienen una afección congénita de hiperlaxia (articulaciones flojas). Algunos individuos nacen con un exceso de rango de movimiento en sus articulaciones. Esto se puede determinar fácilmente mediante una evaluación de las otras articulaciones del cuerpo para ver si hay un patrón de hiperlaxitud en todo el cuerpo (codo, rodilla y muñeca).

Un individuo con hiperlaxia puede tener un mayor riesgo de desarrollar MDI, pero se puede prevenir en estos individuos con un enfoque en ejercicios de estabilización del manguito rotador. Un manguito rotador fuerte puede mantener la cabeza del húmero dentro de la fosa, independientemente de la integridad de la cápsula articular. Sin embargo, si los músculos del manguito rotador se debilitan por el uso excesivo y los músculos se atrofian (se hacen más pequeños), entonces los síntomas del MDI pueden comenzar a presentarse.

Incluso en individuos con estructuras normales de tejido conectivo, los tipos repetidos de movimientos por encima de la cabeza (como se ve en el lanzamiento por encima de la cabeza y algunos estilos de natación) pueden estirar gradualmente la cápsula articular. Con el tiempo, la cápsula posterior se estira gradualmente. Los lanzadores a menudo tienen una mayor rotación externa de la articulación glenohumeral provocada por años de lanzamiento por encima de la cabeza.

¿Cuáles son las diferencias entre la inestabilidad unidireccional y la inestabilidad multidireccional de la articulación glenohumeral?

Es importante diferenciar a los atletas con una inestabilidad aguda unidireccional de un atleta con inestabilidad multidireccional crónica. Inestabilidad unidireccional significa que el atleta generalmente ha sufrido una lesión aguda (lesión de una sola vez) que debilita las estructuras estabilizadoras de la articulación glenohumeral en una dirección.

El tipo más común de inestabilidad unidireccional en el hombro es la inestabilidad anterior, que suele ser causada por una subluxación o dislocación anterior. En este caso, la lesión en las estructuras estabilizadoras anteriores estira los tejidos conectivos solo en la parte delantera del hombro. Por lo tanto, la inestabilidad de la articulación GH es solo en una dirección.

Inestabilidad multidireccional significa que la articulación GH es inestable en dos o más direcciones (anterior, inferior y posterior). Esto significa que la cabeza del húmero puede deslizarse fuera de su rango normal en múltiples direcciones.

¿Qué puedo hacer para prevenir el MDI?

La prevención del MDI debe centrarse en fortalecer los músculos individuales del manguito rotador junto con los músculos responsables de estabilizar la escápula mientras el brazo está en movimiento. Esto es especialmente importante para aquellos atletas que tienen hiperlaxia articular congénita.

¿Cuál es el tratamiento para la inestabilidad multidireccional del hombro?

El tratamiento para el MDI se centra en la rehabilitación conservadora a largo plazo en lugar de en la reparación quirúrgica. Si los músculos que rodean la cabeza del húmero pueden fortalecerse, entonces el húmero puede estabilizarse efectivamente. La cirugía se considera un último recurso y solo si un programa de rehabilitación a largo plazo no tiene éxito.

El programa de rehabilitación debe centrarse en estirar las estructuras que pueden estar tensas y fortalecer los músculos débiles. Al principio del programa de rehabilitación, el enfoque debe centrarse en fortalecer los músculos individuales del manguito rotador y los músculos que estabilizan la escápula mientras se hace ejercicio dentro de un rango de movimiento sin dolor.

Los músculos del manguito rotador y sus acciones incluyen:

* Subescapularis-rotación interna
* Infraespinato-rotación externa
* Teres Minor-rotación externa

Debido a que estos músculos son pequeños en comparación con los otros músculos del hombro, los músculos deben cargarse con menos del 30% de una elevación máxima de una repetición (1RM). Con una intensidad más ligera, se puede aumentar el número de repeticiones (3 series de 15 repeticiones). Este tipo de ejercicio se centrará en los músculos pequeños del manguito rotador.

Además de trabajar los músculos individualmente, se pueden agregar ejercicios al programa de rehabilitación para fortalecer los músculos en conjunto. Uno de los ejercicios más comunes para lograr que los músculos del manguito rotador se contraigan conjuntamente son los ejercicios de estabilización.

El atleta se acuesta en una camilla de tratamiento con el hombro lesionado flexionado a 90 grados frente a su cuerpo. El objetivo del atleta es mantener esta posición del brazo mientras el terapeuta toca suavemente la mano en múltiples direcciones. Este ejercicio fuerza a los músculos del manguito rotador a contraer y estabilizar rápidamente el hombro. A medida que el atleta mejora en la contracción dinámica de su manguito rotador, la fuerza ejercida por el fisioterapeuta en la mano puede aumentar.

Los ejercicios para fortalecer los músculos que estabilizan y mueven la escápula también son un componente importante para un programa de rehabilitación de MDI. Los movimientos de la escápula incluyen protracción (movimiento hacia adelante de la escápula), retracción (movimiento hacia atrás como en la posición de estar de pie a la atención), rotación hacia arriba (movimiento hacia arriba) y rotación hacia abajo (retorno a la posición anatómica).

Quizás incluso más importante que fortalecer los músculos individuales que mueven la escápula, es desarrollar una buena coordinación entre los músculos de la escápula y los músculos que mueven el húmero porque necesitan poder trabajar juntos sin esfuerzo.

Estos tipos de ejercicios deben realizarse inicialmente bajo la supervisión de un profesional de medicina deportiva capacitado para garantizar que el atleta los esté realizando correctamente. Los movimientos de engaño pueden ser sustituidos y realizados por el atleta. Es posible que no sean conscientes de que los están haciendo porque pueden haber estado sustituyendo movimientos durante años sin saberlo debido a la atrofia muscular y la debilidad.

A medida que los músculos individuales recuperan su fuerza y mejora la coordinación neuromuscular de los músculos, el atleta puede moverse para entrenar los músculos excéntricamente a través de ejercicios avanzados para los hombros. Estos ejercicios no levantan más peso, pero se centran en las contracciones de alargamiento específicas de un deporte.

Una de las funciones críticas de los músculos posteriores del manguito rotador es desacelerar el brazo al final de un tiro por encima de la cabeza. Esta contracción excéntrica ralentiza la cabeza del húmero después de que el brazo se ha acelerado a través de su rango de movimiento. Estos músculos necesitan ser entrenados para realizar contracciones excéntricas rápidas con el fin de mantener la cabeza del húmero de forma segura dentro de la articulación.

Recuperación: Volver al deporte

Una vez que los ejercicios funcionales se pueden realizar sin dolor, el atleta está listo para comenzar el entrenamiento funcional progresivo específico del deporte con el propósito de volver al deporte. Los ejercicios funcionales específicos de un deporte son aquellos que imitan los movimientos que el atleta necesita realizar en el deporte, pero se realizan a una velocidad más lenta y con menor intensidad.

Para el atleta de lanzamiento, se puede iniciar una progresión gradual de ejercicios de lanzamiento por encima de la cabeza. Inicialmente, el atleta debe realizar el movimiento de lanzamiento al 50% de velocidad y sin deporte implementar.

A medida que el atleta se sienta más cómodo con el movimiento, se puede agregar una pelota de olfato a los ejercicios. El atleta puede realizar múltiples repeticiones de lanzar una pelota de olfato mientras aumenta gradualmente la intensidad de los lanzamientos del 50% al 65%, y así sucesivamente.

Con el tiempo, el atleta progresa gradualmente a lanzar el implemento deportivo de su deporte. La intensidad de los lanzamientos se controla cuidadosamente para garantizar que los movimientos continúen sin dolor. La distancia y la intensidad solo aumentan cuando se pueden realizar repeticiones múltiples con una buena mecánica sin dolor.

¿Cuándo puedo volver a jugar?

El atleta solo debe intentar volver a practicar deportes cuando haya sido dado de alta por un profesional de medicina deportiva calificado. El atleta debe estar libre de dolor en todos los movimientos del hombro, tener plena fuerza de los músculos que mueven la escápula y el manguito rotador, y tener un ritmo escapulohumeral normal entre los músculos de la escápula y el hombro.

• Anderson, M. K., Hall, S. J., & Martin, M. (2005). Fundamentos del Entrenamiento Deportivo: Prevención, Evaluación y Gestión. (3rd Ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, PA.
• Bahr, R. & Maehlum, S. (2004). Guía Clínica de Lesiones Deportivas. Cinética humana: Champaign, IL.
• Irvin, R., Isen, D., & Roy, S. (1998). Medicina Deportiva: Prevención, Evaluación, Manejo y Rehabilitación de Lesiones Deportivas. (2nd Ed.). Needham Heights, MA.
• Kibler, W. B., Herring, S.A., Press, J. M., & Lee, P. A. (1998). Rehabilitación Funcional de Lesiones Deportivas y Musculoesqueléticas. Aspen Publication: Gaithersburg, MA.

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